אודות החברה לניהול סיכונים ברפואה

בית מדנס

בתחילת שנות ה- 90 הוברר, ממש כפי שאירע בארה"ב באמצע שנות ה- 70, כי בישראל מתרחש משבר בתחום תביעות הרשלנות הרפואית וההתייחסות למערכת הרפואית בכללותה. משבר זה הביא בארה"ב לפיתוח תוכניות ניהול סיכונים במוסדות הרפואיים, בעידודן של חברות הביטוח ורשויות הפיקוח הרפואיות. המשבר בישראל הביא לכך שמדנס כללה בפוליסות הביטוח של המוסדות הרפואיים את הדרישה להקמת מערכות ניהול סיכונים.

החברה לניהול סיכונים ברפואה מקבוצת מדנס (MRM) הוקמה על-מנת לסייע למוסדות הרפואיים בפיתוח מערכי ניהול הסיכונים ותוכניות ניהול הסיכונים, לצורך מזעור הסיכון לפגיעות במטופלים, המולידות גם תביעות הרשלנות הרפואית.

המשימות של החברה לניהול סיכונים ברפואה הינן:

• לפתח כלים לזיהוי סיכונים לפגיעות במטופלים במהלך מתן שירותים רפואיים.

• לפתח טכניקות וכלים להקטנת הסיכונים לפגיעות במטופלים והעלויות הכרוכות בהן.

• לשפר את איכות הטיפול הרפואי.

הפילוסופיה העומדת ביסוד הפעילות של החברה לניהול סיכונים ברפואה היא, כי הפחתת הסיכונים לפגיעות במטופלים במהלך מתן טיפולים רפואיים היא לתועלת המטופלים, המבוטחים והמבטחים כאחד.

החברה פועלת תוך שיתוף פעולה הדוק בין צוות החברה לבין צוותי ניהול סיכונים של המבוטחים, לשם השגת המטרות המשותפות.

התוכנית שפותחה על-ידי החברה לניהול סיכונים ברפואה מבוססת על האלמנטים הבאים:

• דיווח על אירועים חריגים בהתאם לרשימות דיווח שפותחו על-ידי החברה לבתי חולים כלליים וכן למחלקות ופעילויות יחודיות כגון למחלקות מיילדות וגינקולוגיה, לרפואת קהילה, לפסיכיאטריה ולרפואת שיניים. עד סוף שנת 2007 נצברו במערך למעלה מ- 120,000 דיווחים.

• הפעלה של מערכת מידע ומערכת "כריית מידע" (Data Mining) המאפשרות קליטת הדיווחים על אירועים חריגים, אחזור המידע לפי חתכים שונים וניתוח סטטיסטי של מגמות ושכיחויות.

• הקמת יחידות ניהול סיכונים מקומיות בכל מוסד רפואי, המורכבות מצוות של רופא ואחות, המדווחים ישירות להנהלת המוסד.

• קיום קשר על בסיס קבוע בין מנהלי הסיכונים של החברה לבין מנהלי הסיכונים במוסדות הרפואיים לצורך היזון חוזר ותכנון הפעילות הנדרשת לכל מוסד.

• קיום פורום ניהול סיכונים בחברה אשר דן ומנתח מגמות ושכיחויות של אירועים חריגים וכן דן בפניות מן העוסקים בניהול סיכונים במוסדות הרפואיים, על-מנת להסיק מסקנות ולהמליץ המלצות להקטנת הסיכונים.

• יזום וניהול "קבוצות משימה" (Task Forces) בתחומים בסיכון גבוה, לשם גיבוש המלצות להקטנת סיכונים לפגיעות במטופלים באותם תחומים.

• פיתוח כלים פרואקטיביים לזיהוי סיכונים, שאלוני הערכה ואומדן, סקרים, רשימות תיוג וכיוצ"ב, לשימוש מנהלי הסיכונים והנהלות המוסדות הרפואיים.

• מתן הדרכות וקיום סדנאות, כנסים, והרצאות, בתחום ניהול הסיכונים המיועדים לעוסקים ברפואה בכלל ולמנהלי סיכונים בפרט.

• פרסום כתבי עת בתחום ניהול הסיכונים ברפואה כללית וברפואת שיניים, המופצים לכלל העוסקים ברפואה בישראל.

• הפקת קלטות הדרכה, תקליטורים, מדריכים וחומרי הסברה לעוסקים ברפואה.

• פיתוח טופסי הסכמה מדעת ייעודיים סטנדרטים בשיתוף עם הר"י - האיגודים המקצועיים.

• עריכת ניתוח שורשים (Root Cause Analysis) של אירועים חוזרים, ניתוחים השוואתיים ומחקרים אחרים על בסיס המידע הסטטיסטי והפרטני שנצבר בחברה לניהול סיכונים ברפואה. ניתוח זה נעשה בשיתוף עם יועצי בטיחות בתעופה, תוך אימוץ מודלים מתחום התעופה לתחום הרפואה.

• ביצוע פעילות מתואמת עם MCI האחראית על ניהול התביעות, המאפשרת בחינת כל אירוע חריג משני אספקטים; זה של ניהול הסיכונים וזה של ניהול התביעות.

שתי המערכות נתמכות על-ידי צוות רב-מקצועי המונה יועצים רפואיים, יועצים משפטיים, מנהלי סיכונים, פסיכולוגים, רשמות רפואיות, סטטיסטיקאים ואקטוארים ואנשי מחשב.

ביטוח אחריות מקצועית  רפואית - גישת מדנס

מדנס סוכנות לביטוח בע"מ המהווה חלק מקבוצת חברות נוסדה על-ידי מר שוקי מדנס בשנת 1972. מדנס היא אחת מסוכנויות הביטוח הגדולות והותיקות בישראל, והיא עוסקת כמעט בכל תחומי הביטוח. הקבוצה מתמחה בתחום האחריות המקצועית ובעיקר באחריות מקצועית-רפואית ("רשלנות רפואית").

הקבוצה מעסיקה במשרדה הראשי בת"א, צוות רב מקצועי המונה כ- 250 איש, מתוכו 40 איש משרתים ישירות את תחום האחריות המקצועית-רפואית.

החל משנת 1991 משווקת מדנס בארץ כיסוי ביטוחי מקיף בתחום האחריות מקצועית-רפואית, הכולל מלבד הכיסוי הביטוחי, גם שירותי ניהול תביעות וניהול סיכונים כערך מוסף לחבילה הביטוחית.

שירותי ניהול התביעות וניהול הסיכונים ניתנים על-ידי שתי חברות בת של קבוצת מדנס; מדיקל קונסלטנס אינטרנשיונל (אם.סי.אי.) בע"מ (MCI) שקיבלה יפוי כח מהמבטחים לעסוק בניהול התביעות והחברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ (MRM), שקיבלה יפוי כוח לעסוק בניהול הסיכונים המבוטחים.

התוכנית הביטוחית האמורה מגובה בביטוח משנה של שני מבטחי המשנה הגדולים בעולם; מיוניק-רי וסוויס-רי ואילו המבטחת הישראלית היא הראל חברה לביטוח בע"מ.

מדנס מבטחת היום בביטוחי אחריות מקצועית-רפואית את כל קופות החולים, את ארגון רופאי המדינה, וכן בתי חולים ציבוריים ופרטיים ואלפי מבוטחים נוספים העוסקים ברפואה, ברפואת שיניים ובמקצועות רפואיים נילווים - על בסיס פרטי.

ניהול תביעות

MCI שהיא כאמור החברה הבת של מדנס, שקיבלה יפוי כוח מהמבטחים לעסוק בניהול התביעות, מעסיקה שבעה עו"ד ויועצים רפואיים מתחומים שונים, אשר תפקידם להעריך מבחינה רפואית ומשפטית את הסיכון הטמון באירועים המדווחים, בתלונות ובתביעות המכוסים על-פי הפוליסות השונות.

הודות למאמצים האינטנסיביים של החברה לניהול סיכונים ברפואה מתקבלים מידי שנה בחברה כ- 8,000 דיווחים העוברים הערכה מדיקו-לגלית.

MCI מפעילה פורום תביעות שבועי המונה יועצים רפואיים ויועצים משפטיים של החברה ושל נציגי המבוטחים לדיון במקרים המורכבים והמסוכנים יותר מבחינה רפואית ומשפטית.

הפורום ממליץ באיזה מקרים עדיף להתפשר ולא להגיע להכרעה משפטית. הפורום ממליץ גם להעביר מקרים מתאימים לטיפול במסגרת ניהול סיכונים.

עורכי הדין של MCI מטפלים מידי יום בפניות של מבוטחים המבקשים לקבל יעוץ בשאלות מדיקו-לגליות, בהן הם נתקלים במהלך העשייה הרפואית שלהם, פניות אלה לייעוץ מסייעות להקטין את הסיכון לטעויות ותביעות משפטיות בעקבותיהן. ההערכות הכספיות (קוונטום) של הדיווחים, התלונות והתביעות הנעשות על-ידי MCI מאפשרות למבטחים להגיע להחלטה מושכלת בשאלות של חיתום ביטוחי.

הפילוסופיה של MCI היא כי ניהול תביעות יעיל בשילוב הערכות כספיות נכונות מאפשר לקבל החלטה נכונה באותם מקרים בהם נדרשת פשרה מהירה, במטרה לחסוך בעלויות נוספות ולהקל על סבלם של התובעים.

הפעילות של MCI כוללת :

• החלטות בשאלות של כיסוי ביטוחי.

• ניהול תלונות ותביעות נגד המבוטחים.

• סיוע למבוטחים במענה על תלונות ומכתבי דרישה.

• מתן שירותי יעוץ משפטי וייצוג מבוטחים בוועדות בדיקה, משמעת והליכים פליליים.

• מתן שירותי יעוץ בנושאים מדיקו- לגלים.

• הפעלת קו חם 24 שעות ביממה ליעוץ מדיקו-לגלי.

• מינוי ופיקוח על עו"ד חיצוניים.

• ניהול משא ומתן לפשרה עם תובעים.

• ניהול פורום תביעות.

• החלטה על רזרבות כספיות (קוונטום) ועדכונן.

• דיווח למבוטחים ושיתופם בהחלטות.

• דיווח למבטחים וקבלת הנחיות מהם.

סיכום

קבוצת מדנס מפעילה מערך ייחודי המשלב תחת קורת גג אחת את כל האספקטים של ביטוח אחריות מקצועית-רפואית; חיתום, אדמינסטרציה, גביה, ניהול תביעות וניהול סיכונים.

מערך זה פועל כבר למעלה מ- 16 שנים לשביעות רצון המבטחים והמבוטחים כאחד.

השילוב של מערכת מקצועית לניהול תביעות וניהול סיכונים הוא ללא אח ורע בעולם כולו וללא ספק תרם רבות לקידום הרעיון והפעילות של ניהול סיכונים במדינת ישראל כולה.

בכל הבהרה או שאלה ניתן לפנות באמצעות אתר זה או באמצעים הבאים:

• לדיווח על תקלות רפואיות או תביעות ל- MCI טל': 03-6380406 פקס': 03-6380345

• לפניות ל- MRM טל':  03-6380200 פקס': 03-6380345

• קו חם לשאלות דחופות בנושאים מדיקו-לגליים 052-2276333  (מעבר לשעות העבודה המשרדיות)

• לפניות בענייני כיסוי ביטוחי - מח' אחריות ביטוח אחריות-מקצועית - מדנס טל': 03-6380480
  פקס': 03-6380461