MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

שטיפות פה - סוגים ואינדיקציות (2001)
שם המחבר:
ד''ר אביטל קוזלובסקי

תאריך כתיבת המאמר:
2/1/2001

ד"ר אביטל קוזלבסקי, מרצה בכירה לפריודונטיה, מרכזת המחלקה לפריודונטיה, אוניברסיטת תל-אביב.


 

בקרה של הרובד העל-חניכי למניעה של מחלת חניכיים, וטיפול במחלה קיימת, מבוססים בעיקרם על ניקוי מכני בעזרת מברשת שיניים ועזרים שונים לניקוי אינטרדנטלי. מחקרים מצביעים על כך כי אצל רוב האנשים פעולה בסיסית זו אינה יעילה דיה כאשר הם מקדישים לה פחות זמן מהרצוי: פחות מפעמיים ביום ומשך ניקוי ממוצע של כ30-  שניות, לעומת 5-2 דקות משך ניקוי מומלץ. נוסף על כך רוב האנשים אינם כוללים בתהליך הניקוי את כל משטחי השיניים.

צחצוח יעיל תלוי בראש ובראשונה במיומנות של הפרט ומושפע רק במעט מהתכונות והעיצוב של אביזרי הצחצוח. מכאן התפתח השימוש בחומרים שונים אשר מטרתם לייעל את הבקרה על הרובד הדנטלי העל-חניכי בדרך של בקרה כימית, ואשר שימושם דורש שיתוף פעולה ברמת מאמץ ומיומנות מינימליים.

התפתחות הפלאק היא תהליך דינאמי ומאורגן היטב, החל מהיצמדות החיידקים לפני השן ועד לריבויים, ויצירת סביבה המאפשרת שגשוג של פלורה מגוונת המסוגלת לעורר את התהליך הדלקתי בשולי החניכיים.

עקרון הניקוי המכני מבוסס על הסרת הרובד המצטבר בתדירות וביעילות המאפשרות התפתחות של שכבה מצומצמת ביותר של רובד ומונעות היווצרות של רובד בוגר, מורכב ופתוגני. דרך פעולה של החומרים אשר מטרתם לבקר את הרובד בדרך כימית מבוססת על בקרה של תהליך היצמדות החיידקים לפני השן (Antiadhesive agents), בעיקר על ידי פעולה אנטיבקטריאלית אשר מפסיקה או מאיטה את הפרוליפרציה של החיידקים, ובכך משפיעים החומרים על התכונות הפתוגניות של הפלאק.

לחלק מחומרי העזר הנזכרים לעיל תכונות אנטי דלקתיות אשר מאפשרות בקרה של התהליך הדלקתי המתרחש ברקמת החניכיים שלא דרך השפעה ישירה על מחוללי המחלה.

הנשא של החומרים האלה הם שטיפות פה, משחות שיניים, ג'לי, תרסיסי פה, גומי לעיסה ועוד.

שטיפות פה - תכונות כלליות

 

  1. חומרי שטיפה, בהתאם לחומרים הפעילים שבהם יכולים להקטין את כמות הרובד העל-חניכי כפי שנמדד בעזרת Pluque Index.
  2. שטיפות פה יכולות להקטין את עוצמת דלקת החניכיים כפי שהיא נמדדת בעזרת gingival index או bleeding index
  3. שטיפות פה מקטינות את כמות החיידקים ברוק (יעיל לצורך הקטנת Bacteremia וזיהום סביבתי בזמן טיפול דנטלי)
  4. שטיפות פה מפחיתות ריח רע מהפה בעזרת הפעולה האנטיבקטריאלית והאנטי דלקתית, וגם ע"י פעולת מיסוך של חומרי טעם וריח הקיימים ברוב חומרי השטיפה
  5. אנטי קריוגנית בזכות הפלואורידים
  6. חומרי שטיפה אינם חודרים לאזור תת-חניכי לכן אינם מהווים אמצעי טיפולי לבקרת הרובד הפתוגני המאכלס כיס פריודונטלי

א. חומרי שטיפה על בסיס תרכובות בי-גואניד (Digluconate - Chlorhexidine)

 

שמות מסחריים: Corsodyl Tarodont Peridex Eludril Medident Pharmadenti

כלורהקסידין (CHX) הוצג לראשונה כחומר שטיפה ב- 1954 ע"י Davies, די קטיון בעל אפיוניות גבוהה לרקמות הרכות והקשות של הפה. תכונה המאפשרת השהיה ממושכת של החומר בחלל הפה תוך שחרור הדרגתי. ל-CHX תכונות בקטריוצידיות ובקטריוסטטיות (בהתאם לריכוזו), הוא יעיל נגד חיידקים גרם חיוביים וגרם שליליים.

עקב תכונותיו הקטיוניות הוא נצמד לפליקולה שעל פני השן ומונע היצמדות של חיידקים, ובדרך זו מקטין משמעותית את כמות הרובד הדנטלי. היצמדות CHX לפני השן מאפשרת גם התקשרות של חומרים כרומוגניים שמקורם במזון לפני השן, ומכאן ההסבר להכתמת שיניים ודיסקולורציה של שחזורים מחומרים מורכבים בעקבות שימוש ממושך בחומרי שטיפה המכילים חומר זה.

שטיפת פה עם 10 מ"ג כלורהקסידין בריכוז 0.2% למשך דקה, מאפשרת הפחתה של כ- 90%-80% בכמות החיידקים ברוק, תוך היספחות של כ30%-  מהחומר לחלל הפה ושחרור איטי במשך 12-8 שעות.

כלורהקסידין בריכוזים של 0.2% ו0.12%- , 10 מ"ג ו- 15 מ"ג בהתאמה, פעמיים ביום למשך דקה, הוא מעכב הפלאק היעיל ביותר מבין כל החומרים הידועים עד כה. מחקרים שונים מצביעים על ירידה של 60% בכמות הרובד העל-חניכי ושל 40% בעוצמת הדלקת. במצבים שבהם קיימים כיסים פריודונטליים מעל 3 מ"מ, ההשפעה פחותה בהרבה. שטיפות ה-CHX אינן יכולות להשפיע על רובד תת-חניכי או למנוע התפתחות מחודשת של רובד זה לאחר ניקוי תת-חניכי מקצועי.

תופעות לוואי: לא נצפה שינוי משמעותי בהרכב החיידקים האורליים, אין עדות למוטציות ולהתפתחות זנים עמידים. עם הפסקת השטיפות, 48 שעות לאחר מכן, כמות ואיכות החיידקים חוזרות לנורמה. כמו כן אין תופעות המטולוגיות או ביוכימיות, אין גירוי במערכת העיכול לאחר בליעה או שטיפה, ולא נצפתה השפעה טרטוגנית או קרצינוגנית. תופעות לוואי מקומיות: פגיעה זמנית בחוש טעם, כיסוי כהה של גב הלשון, התכייבות של ריריות הפה, הכתמת שיניים (פחותה בתמיסות בריכוז של 0.12%), שינוי צבע בלתי הפיך של שחזורים לבנים מחומרים מורכבים ועלייה בכמות אבנית על חניכית.

אינדיקציות לשימוש

  1. לאחר ניתוחים בחלל הפה - כדי להקטין את כמות החיידקים באזור המנותח ובחלל הפה. בתקופה זו יעילות ההיגיינה האורלית ירודה ביותר. במידה שהאזור חבוש בתחבושת פריודונטלית אין חדירה משמעותית של החומר מתחת לפני התחבושת לתוך הפצע הכירורגי. במידה שהמתרפא שומר על רוטינה של צחצוח מכני נאות, אין סיבה להמליץ על שטיפות ובכך להימנע מתופעות הלוואי המקומיות.

  2. שטיפה או אפליקציה מקומית באזורים של כירורגיה הכוללות שימוש בממברנה אשר עם חשיפתה מחייבת טיפול אנטיספטי מקומי.

  3. במתרפאים המוגבלים נפשית ופיזית ואינם מסוגלים לקיים משטר תקין של היגיינה אורלית (יש לשקול שטיפת פה 3 פעמים ביום).

  4. כאמצעי עזר במהלך טיפול פריודונטלי ראשוני, לתקופה מוגבלת של 3-2 שבועות.

  5. שטיפת פה במשך דקה אחת לפני טיפול דנטלי, להקטנת רמת הבקטרמיה במתרפאים בעלי סיכון ללקות בדלקת פנים לב זיהומית (SBE).

  6. במצבים של כיבים וארוזיות בחניכיים ובריריות אשר אינם מאפשרים שימוש נאות באביזרי צחצוח כטיפול, ולמניעת התפתחות דלקת חניכיים או החמרתה.

  7. במצבים שבהם לא ניתן לקיים היגיינה אורלית מספקת: קיבוע בין לסתי, טיפול אורתודנטי מורכב, מחלה כללית, בפרט במהלך טיפולים במחלות קשות.

  8. יעיל כטיפול בהליטוזיס, אך בהתחשב בתופעות הלוואי - יש לשקול טיפול באמצעים מכניים.
     

ב. חומרי שטיפה על בסיס תרכובות אמוניום רביעוני

(CPC) Tylpyridinium Chloride

שמות מסחריים: Assuta, Cepacol, Cepadont

תרכובות CPC בעלי פני שטח קטיוניים, תכונות אנטיבקטריאליות דומות In vivo  לאילו של CHX, אך עם תכונות הצמדות-שחרור פחותות ממנו: האדסורבציה של החומר לרקמות הקשות והרכות של הפה גבוהה, אך גם השחרור מהיר ביותר, תוך היעלמות החומר מחלל הפה לאחר כ4-6-  שעות.

שימוש 4 פעמים ביום מאפשר להשוות את יעילותו של CPC לזו של CHX בשימוש פעמיים ביום. חומר שטיפה בעל השם המסחרי Assuta מכיל CPC אך בזכות הפורמולציה הייחודית שלו - תמיסה די פאזית מים/שמן - יוצרת חומר שטיפה בעל תכונות אנטי בקטריאליות משופרות. טיפות השמן מצמידות אליהן את חיידקי הפה ההידרופוביים, מרחיקות אותם מהפה ובנוסף מאריכות את זמן השחרור של ה-CPC, כלומר, משפרות את ה-substantivity  של החומר. אי לכך, שטיפת פה פעמיים ביום, למשך 30 שניות בתמיסת Assuta הדיפאזית, נותנת ירידה סיגניפיקנטית ב-PI ו-GI וירידה ברמת ההליטוזיס. תמיסות שטיפה המכילות CPC גורמות גם הן להכתמה מסוימת של שיניים, אך תופעה זו חמורה פחות מזו שנצפית בעקבות השימוש ב-CHX. הימנעות משתייה ואוכל כחצי שעה לאחר השטיפה עשויה לצמצם תופעה זו.

 

ג. תרכובות פנול - Phenolic Compounds

שמות מסחריים: Listerine

התרכובות הפנוליות - טימול, אאוקפטול, מתילסליצילאט, חומצה בנשואית, חומצת וברית ומנטול בתוך 25% הידרואלכוהול - נמצאות בשימוש כתמיסות אנטיספטיות מסוף המאה ה19- . מחקרים רבים מצביעים על יעילותן כאשר שטיפת פה פעמיים ביום, בשילוב צחצוח שיניים, הראתה הפחתה של עד 50% ב- PI ו- 60%-50% ב- GI  והפחתה בריח רע מהפה.

שלא כמו תמיסות המכילות CHX, תמיסות אנטיספטיות על בסיס תרכובות פנוליות אינן גורמות להכתמת שיניים, לשינויים בחוש הטעם ולעלייה ברמת האבנית העל-חניכית.

התכולה האלכוהולית הגבוהה של התרכובות גורמת לתחושה של צריבה אשר חולפת עם המשך השימוש. תמיסת הליסטרין היא התרכובת הפנולית הנפוצה ביותר, ולאור יעילותה האינדיקציות לשימושה זהות לאלו של תמיסות המכילות CHX. המסתייגים חוששים מפני ההשפעה הקרצינוגנית של האלכוהול על חלל הפה והלוע.

 

ד. תרכובות METAL SALTS -- -- Stannous Fluoride, Amine Fluoride

שמות מסחריים: Meridol

עיקר הפעולה האנטיבקטריאלית של תמיסת המרידול מבוססת על יון הסטנוס, כאשר לפלואוריד תכונות אנטי קריוגניות בזכות שחלוף קבוצות ההידרוכסיל שבגביש ההידרוקסיהפטיט לקבלת הפלואורהפטיט. הסטנוס הוא קטיון אשר מעכב אדהזיה של חיידקים לפני השן ובינם ובין עצמם. עיכוב הפלאק הדנטלי בעקבות שטיפות עם תמיסת המרידול משמעותי, אך נופל מזה שתחת השפעת תמיסת ה-CHX. גם הירידה ב-GI  פחותה מזו המושגת בעזרת CHX.

עם זאת, לתמיסות המכילות SnF תופעות לוואי הדומות לאלו של תמיסות CHX: צביעת השיניים והלשון בצבע חום ועלייה בכמות האבנית העל חניכית.

 

לסיכום

השכיחות של מחלות החניכיים; עלייה במספר הטיפולים הדנטליים והכירורגיים המורכבים; עלייה בציפיות המתרפאים להשגת תוצאות טיפול מרביות וארוכות טווח; ועם זאת, התמודדות יומיומית של רופא שיניים עם הקושי שבהשגת שיתוף פעולה נאות בכל הקשור להיגיינה אורלית יעילה - כל אלה מאלצים את רופא השיניים להמליץ על שימוש בתמיסות אנטיספטיות.

מטרתה של הסקירה הקצרה שהובאה לעיל לסייע לבחור את הבחירה הנכונה בהתחשב ביעילות החומר, בתופעות הלוואי ובעיקר באינדיקציות.

 

המאמר פורסם בכתב העת הישראלי לניהול סיכונים ברפואת שיניים- גיליון מס' 5 - פברואר 2001 

 

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.