MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

רישום ורשומות רפואיות - המלצות לרופאי שיניים (1994)

 

א. המצב המשפטי

רישום רפואי מלא ומדויק הוא היסוד המוסד של הגנת רופא השיניים בתביעות בעילה של רשלנות רפואית. סיכוייו של עורך הדין המגן על רופא, הנתבע על ידי מטופל שלו להצליח במלאכתו, עולים לאין ערוך, במקום בו ניהל הרופא רישום רפואי מפורט די הצורך.

פסקי דין שניתנו בארץ בעניין של רישומים רפואיים, קובעים כי: "מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה, ולא ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתבהר מתוך הרישום, אל כתפי הרופא או המוסד, שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים".

(עא' 58/82 קנטור נ' מוסייב פד"י ל"ט (3) 253)

דהיינו, בהיעדר רישום נאות, במקום הכלל הרגיל, שהתובע צריך להוכיח את אמיתות טענותיו נגד הרופא-הנתבע, מתהפך הגלגל והרופא הנתבע הוא שצריך להוכיח את אמיתות טענותיו ולשכנע שלא התרשל.

להלן ההמלצה של החברה לניהול סיכונים ברפואה לתכולה של תיק רפואי ולתכנים שצריכים להיכלל בו.

הקפדה על כללי הרישום המומלצים תביא, כך אנו מקווים, לצמצום החשיפה לתביעות בגין רשלנות רפואית, לשיפור היכולת להגן על הרופא במקרה של הגשת תביעה וכמובן, לשיפור איכות הטיפול ולהעלאת קרנו של רופא השיניים בקרב ציבור המטופלים.

ב.  תכולת התיק הרפואי

  1. מידע מזהה
  2. אנמנזה.
  3. הבדיקה הקלינית.
  4. האבחנה.
  5. תוכנית הטיפול.
  6. הרישומים השוטפים.
  7. רישומים משלימים.

 

1.  מידע מזהה

הכרטיס הרפואי חייב להכיל פרטים אישיים נחוצים לשם זיהוי ודאי של המטופל, כדלקמן:

  • שם:
  • כתובת:
  • ת.ז.
  • מס' טלפון (בית) (עבודה):

 

הודעות למקרה חירום:

רישום נתונים אלה בא למנוע טעויות של יחוס תיק של מטופל א' למטופל ב'. טעות כזו עלולה לגרום נזק למטופל, ובמקרה של תביעה היא אינה בת הגנה.

במיוחד האמור, כאשר יש כמה בני משפחה המטופלים על-ידי אותו רופא. במקרה כזה כדאי להפריד את התיקים הרפואיים, על-מנת למנוע בלבול. הדברים יפים במיוחד למרפאות גדולות, שם כמות המטופלים רבה והרופאים המטפלים מתחלפים, כך שאין היכרות אישית בין המטפל למטופל.

במרפאות גדולות מומלץ לשים גם תמונה של המטופל כדי להבטיח את הזיהוי הוודאי.

2.  ההיסטוריה הרפואית

חלק זה של התיק צריך לכלול סקירה מקיפה והערכה של מצבו הבריאותי של המטופל. רצוי אולי שהמטופל יענה על שאלון מוכן לפני הביקור.

הרופא המטפל צריך לסקור את ההיסטוריה הרפואית, על-מנת לוודא שהשאלות נענו בצורה ובאופן שיאפשרו לרופא לבצע הערכה של מצבו הגופני של המטופל וצרכיו המיוחדים.

ההיסטוריה הרפואית צריכה להיבחן ולהתעדכן מפעם לפעם, בגין שינויים במצב הבריאות. אם המטופל מדווח שלא היה שינוי במצבו הבריאותי, גם זאת רצוי לציין בצירוף מועד המידע וחתימת הרופא. אם המטופל סובל מבעיות בריאותיות סבוכות והרופא המטפל סבור שעליו להתייעץ עם רופא המשפחה, כדאי שיעשה כן ויציין את הדברים בכרטיס הרפואי.

במסגרת ההיסטוריה הרפואית, חשוב מאוד לשים את הדגש על הרגישויות והאלרגיות של המטופל. הדוגמאות להלן מבהירות חשיבות זו.

דוגמה:

מטופלת בת 36, עם היסטוריה של אסטמה ורגישויות לתרופות, פנתה למרפאת שיניים לשם ביצוע טיפול שורש. היא מסרה את האינפורמציה על הרגישויות והאלרגיות שלה. רופא השיניים קרא את האינפורמציה, דן בפרוצדורה עם המטופלת והחל בטיפול.

הרופא חבש כפפות גומי ושם סכר גומי בפיה של החולה. 15 דקות לאחר קבלת ההרדמה, פיתחה המטופלת קשיי נשימה רציניים. הפרוצדורה הופסקה, סכר הגומי הוסר, ניתן למטופלת טיפול חירום והיא התגברה על המצוקה הנשימתית.

בבדיקה התברר, כי חומרי הגומי היו בשימוש בטיפולים קודמים. ואולם בבדיקה מעמיקה יותר הוברר, כי זו הייתה הפעם הראשונה שהרופא השתמש בטיפול זה בסכר גומי בריח מנטה, שהכיל שמן מנטה METHYL SALICYLATE, אשר אליו הייתה המטופלת רגישה.

המסקנה המתבקשת - חשוב לקשר לא רק בין ההיסטוריה הרפואית של המטופל לבין החומרים המשמשים בתהליך הטיפול, אלא אף בינו לבין הציוד הניתוחי והביגוד המשמש את הרופא.

זהו אולי מקרה לא שכיח, אך מקרים של רגישויות לפניצילין שכיחים למדי, והנזק שעלול להיגרם לחולה כתוצאה ממתן פניצילין מבקרה כזה עלול להיות הרה אסון. לאחרונה נדון בביהמ"ש מקרה של חולה, אשר בשל ליקויים ברשומות, ניתנה לו אנטיביוטיקה, לה היה רגיש. החולה פיתח סיבוכים שהצריכו טיפול ממושך בסטרואידים, אשר גרמו מצידם לפגיעה קשה במפרקים של החולה ולנכות קשה לצמיתות. הפיצוי שנפסק לחולה היה גבוה ביותר.

ההיסטוריה של טיפולי השיניים

כחלק מההיסטוריה הרפואית הכללית יש לכלול גם מידע על טיפולי השיניים הקודמים של המטופל.

יש לכל חשיבות, בין היתר, במניעת ויכוחים בעתיד, איזה טיפול בוצע על ידי הרופא ואיזה בוצע לטיפולו.

 

3. הבדיקה הקלינית

כל מטופל צריך להיבדק בדיקה קלינית בביקור הראשון. רצוי לבצע בדיקה כזו גם למטופל "מזדמן", אשר אינו שב עוד למרפאה. תוצאות הבדיקה צריכות להירשם. זה יכול לסייע בהגנה על רופא השיניים במקרה שמטופל "מזדמן" כזה מחליט להגיש תביעה.

צילומי הרנטגן חיוניים בתהליך ההערכה הקלינית של המטופל, וחשוב מאוד שהם יהיו באיכות טובה, כדי שיאריכו ימים.

במקרה מסוים שנדון בביהמ"ש, הייתה מחלוקת עובדתית בין הרופא למטופל לגבי השאלה מי ביצע טיפול שורש בשן.

הרופא טען כי המטופל הגיע למרפאתו, לאחר שכבר בוצע טיפול השורש במועד קודם כלשהו, ואילו המטופל טען, כי הרופא, הוא שביצע לו את הטיפול. מאחר שהטיפול היה לקוי וגרם סבל רב וצורך בטיפול אנטיביוטי ממושך, הייתה לשאלה זו השפעה מכרעת על מהלך המשפט.

ברשות הרופא היו שני צילומים של השן שבוצעו, האחד ביום הפנייה והשני בביקור השני. הרופא ביקש להוכיח על-סמך הצילום, כי טיפול השורש כבר היה קיים, עת הגיע אליו המטופל. אולם בשל האיכות הגרועה של הצילום נבצר הדבר ממנו. גם מומחה ההגנה לא יכול היה לומר בוודאות שניתן להבחין בשן הנדונה בטיפול שורש קיים.

הרופא חויב בדין, משום שהשופט העדיף את עדות המטופל, כי הרופא-הנתבע, הוא זה שביצע את טיפול השורש.

 

4.  האבחנה

חלק זה של התיק הרפואי נעדר, לעתים קרובות, מן הרישומים הרפואיים, או שהוא אינו מושלם ואינו מאפשר הגנה מפני תביעה משפטית. האבחנה היא הגורם מספר אחת בהצדקה של הטיפול שבוצע. זהו הסיכום של הרופא לגבי בעיות המטופל.

 

5.  תוכנית הטיפול

תוכנית הטיפול היא "הצהרת הכוונות" של הרופא. התוכנית מבוססת, כמובן, על ההיסטוריה הרפואית של החולה, על הבדיקה הקלינית ועל האבחנה. בחלק זה של התיק צריך לציין הפניות לגורמי חוץ.

במקום זה צריכים לבוא לידי ביטוי ההסברים שניתנו לחולה וההסכמות שניתנו על-ידו לטיפול.

הרופא צריך להציג למטופל תוכניות טיפול אלטרנטיביות ולדון עמו עליהן. אפילו אלטרנטיבה להימנע כלל מטיפול, צריכה להיות מוצגת. זכותו של המטופל לגופו היא גם זכותו לסרב לכל טיפול.

הרופא צריך להסביר לחולה את הסיכונים הכרוכים בכל תוכנית טיפול, וכן את היתרונות של כל אחת מהן. חשוב שהדברים יהיו בשפה מובנת למטופל.

על מנת לוודא שהמטופל מבין את ההסברים, חשוב לעודד אותו לשאול שאלות ולקיים עמו דיאלוג מתמיד. חולה מודע יהיה קואופרטיבי יותר, מתוסכל פחות וינטה פחות לתבוע.

כל זה מתקשר לנושא של הסכמה מדעת, אשר נדון בחוברת זו בפרק נפרד. אציין כאן רק, כי חשיבות מידע כזה בתיק לא תסולא בפז במניעת תביעות בעילה של תקיפה, ואף בעילה של רשלנות רפואית.

6.   הרישומים השוטפים

רישומים אלה אמורים לשקף את הטיפול שניתן לחולה בכל ביקור, ויש להם חשיבות ראשונה במעלה, בכל מקרה של התדיינות משפטית. ככל שהאינפורמציה מפורטת יותר, כך יש אפקטיביות רבה יותר לרישומים, בהגנה מפני תביעות משוללות יסוד.

כל רישום צריך לשאת תאריך הביקור, הפרוצדורה שבוצעה, ההנחיות להתנהגות לאחר הטיפול והערות לגבי תוצאות הטיפול.

בנוסף לכך, רצוי לכלול במסגרת זו את הטיפול וההתייחסות לבעיות ושאלות שצצו במהלך הטיפול, אבחנות משניות, השינויים המתחייבים בתוכנית הטיפול וכן - עבודות מעבדה, ביקורים שבוטלו, או נדחו וכיוצא בזה.

 

7.      רישומים משלימים

מטופלים עוזבים את רופא השיניים, פעמים רבות, בטרם הושלם הטיפול, דבר שעלול לגרום להרס עבודות שבוצעו ולא הושלמו. סיבות העזיבה יכולות להיות שונות ומשונות. החל מאי הבנה עם הרופא, בעיות תקציביות, מעבר דירה וכלה בסתם הזנחה. רצוי שרופא השיניים יציין בתיק את סיבות העזיבה (אם ידועות) ואת ההנחיות שניתנו למטופל (אם ניתנו) וכן פרטים על רופא השיניים אליו הועבר התיק (אם הועבר) וכן ההסכמה של המטופל לכך.

 

 

המאמר פורסם בכתב העת הישראלי לניהול סיכונים ברפואת שיניים- גיליון מס' 1 - ינואר 1994

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.