MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

חובת הזהירות המוגברת במטופלים בסיכון גבוה

עובדות המקרה

רופא השיניים ביצע טיפול שיניים כירורגי שכלל ניתוחי חניכיים, עקירות ושתלים דנטלים אצל מתרפאה הידועה כסובלת מאז ילדותה מדלקת פרקים שיגרונית Rheumatoid Heart Disease (RHD), המציבה אותה בקבוצת סיכון ל- S.B.E.
כל הטיפולים בוצעו לה תחת כיסוי אנטיביוטי במוקסיפן (moxypen) למרות כיסוי האנטיביוטי פיתחה המתרפאהS.B.E  (Sub Acute Bacterial Endocarditis), אשר גרם לנזק למסתמים וחייב ביצוע ניתוח לב פתוח, בו הוחלף מסתם אחד במסתם תותב והמסתם השני תוקן.

 

התהליך הטיפולי

כל הפגישות הטיפוליות נערכו באותה השנה:

פגישה ראשונה - חודש ראשון

המתרפאה נבדקה ע"י הרופא המטפל, אשר המליץ על ניתוח חניכיים, עקירת שיניים והשתלות מיידיות בלסת העליונה. במועד הבדיקה טען הרופא כי הטיפול לא מהווה סיכון למרות מחלת הלב השיגרונית  (RHD ) ממנה סבלה המתרפאה.

 

פגישה שנייה - חודש שני

בוצע ניתוח חניכיים בלסת העליונה בצד שמאל תחת כיסוי אנטיביוטי פרופילקטי של 3 גר' מוקסיפן שעה לפני הטיפול ולמשך יומיים לאחר מכן.

 

פגישה שלישית - חודש שלישי

בוצע ניתוח חניכים בלסת העליונה בצד ימין. נעקרו 2 שיניים ובוצעה השתלה מיידית של שני שתלים באזור העקירות עם כיסוי אנטיביוטי זהה. במהלך הניתוח חשה המתרפאה יציאת מים מאפה. הרופא הסביר כי נגרמה פריצה לסינוס המקסילרי, ביצע צילום רנטגן של השתלים וטען כי אין כל בעיה והסיכויים להצלחה טובים.

 

פגישה רביעית - חודש רביעי

כחודש אחרי הטיפול בוצעה ביקורת בה מצא הרופא כי הכול תקין.

 

ביקור אצל רופא המשפחה - חודש רביעי

לאחר הפגישה האחרונה חשה המתרפאה בעייפות וחולשה. נבדקה ע"י רופא המשפחה ובוצעו בדיקות דם שלא הראו ממצאים חריגים.

 

אשפוז בבי"ח - חודש שישי

לאחר שנמצאה שקיעת דם מוחשת עם עייפות וחולשה מתגברים, אושפזה המתרפאה בבית חולים. בתרביות דם נמצאו חיידקים מסוג סטרפטוקוקוס וירידנס, המעידים על דלקת פנים הלב S.B.E . אובחנה החמרה באי ספיקת הלב כתוצאה מפגיעה באחד המסתמים עם ירידה בתפקוד הלב.

המתרפאה  קבלה קורס אנטיביוטי תוך ורידי למשך שישה שבועות, ללא שיפור במצבה הרפואי. בהמשך, עברה ניתוח לב פתוח בו  הוחלף  מסתם אחד ותוקן  מסתם שני. המתרפאה הפכה מוגבלת ביכולתה הפיזית ואיננה מסוגלת למאמץ גופני משמעותי.

 

טענות התביעה

 

  1. הרופא לא הציג את מלוא הסיכונים והסיבוכים בטיפול, במיוחד שהיה ידוע לו כי המתרפאה סובלת ממחלת לב שגרונית.
  2. לא קבל את הסכמתה המודעת לטיפול.
  3. הרופא לא תיעד כפי שמחויב את הטיפולים הרפואיים שביצע במתרפאה.
  4. הרופא התרשל בביצוע הטיפולים במתרפאה בכך, שבו זמנית ביצע ניתוח חניכיים, עקירות ושתלים באזור מזוהם, דבר המגביר הסיכון לזיהום. זאת למרות שמצבה הרפואי של המתרפאה חייב נקיטת משנה זהירות על מנת להקטין ככל האפשר את הסיכון לזיהום שעלול לגרום ל- S.B.E.
  5. הרופא התרשל בכך שלא גילה את הזיהום שהתפתח באזור השתלים ולא עקר אותם באופן מיידי.

טענות ההגנה

  1. הרופא טען כי יידע את המטופלת אודות הסיכויים והסיכונים והחתים אותה על הסכמה מדעת.
  2. נהג על פי נורמה רפואית מקובלת ומומלצת וכן על פי אמת מידה של רופא סביר לגבי הכיסוי האנטיביוטי וכן לגבי אופן ביצוע הטיפול.
  3. אין קשר סיבתי בין הטיפולים שבוצעו לבין מחלת הלב S.B.E ממנה סובלת המטופלת, שכן לא הוגבר הסיכון לזיהום ובפועל לא נגרם זיהום כתוצאה מהטיפול הרפואי שניתן על-ידו.

חוות הדעת הרפואיות

מטעם התביעה הוגשו לביהמ"ש חוות דעת רפואיות מטעם שני רופאי שיניים מומחים לכירורגיה פה ולסתות ורפואת הפה, מומחה ברפואה פנימית ומומחה בקרדיולוגיה.

 

מומחים בתחום רפואת השיניים

המומחים בתחום רפואת השיניים טענו כי הרופא התרשל בטיפול שביצע לתובעת מהסיבות הבאות:

  1. ההחלטה לבצע טיפול ע"י שתלים דנטליים אצל מתרפאה בסיכון גבוה היתה שגויה.

  2. אצל מתרפאה בעלת רקע רפואי כזה, היה צורך לסלק את כל מוקדי הזיהום לפני תחילת הטיפול המורכב, דבר אשר לא בוצע.

  3. הטיפול עצמו, אשר כלל עקירות שינים והשתלות מיידיות באזור מזוהם, היה שגוי.

  4. לא היתה התייחסות מתאימה לכך שנגרמה פריצה לסינוס המקסילרי ולא ניתן טיפול אנטיביוטי הולם.

  5. לא היה מעקב צמוד מספיק ובקרת הזיהום היתה לקויה.

  6. הזיהום בלב שנגרם למתרפאה מקורו בחלל הפה, וזאת בהסתמך על ממצאים שנמצאו בזמן עקירת השתלים ע"י רופא אחר.

המומחים בתחום הרפואה הפנימית והקרדיולוגיה

 

המומחים בתחום הרפואה הפנימית והקרדיולוגיה טענו כי הרופא התרשל מהסיבות הבאות:

  1. אם היו נשאלים לפני הטיפול היו ממליצים לא לבצע את הטיפול הכירורגי המורכב ולשקול טיפול חלופי ושמרני יותר.

  2. ניתן אמנם כיסוי אנטיביוטי פרופילקטי כנדרש, אך במקרה כזה הוא לא מספק.

  3. הזיהום החריף אשר פגע בשני המסתמים, נגרם כתוצאה מהניתוחים והשתלות השיניים בתוך רקמה מזוהמת עם פריצה לסינוס המקסילרי המהווה מקור לפיזור זיהום. קרי, יש קשר סיבתי בין הטיפול לבין ה- S.B.E.

מטעם ההגנה הוגשו חוות דעת של שלושה רופאים מומחים בתחום רפואת השיניים, מומחה ברפואה פנימית ומומחה לקרדיולוגיה.

 

המומחים לרפואת שיניים טענו כי:

  1. הטיפול של הרופא במטופלת היה טיפול מקובל.
  2. הכיסוי האנטיביוטי הפרופילקטי היה מספיק לחולים עם סיכון לפגיעה קרדיאלית, כדוגמת התובעת.
  3. הזיהום שהתפתח היה זיהום מקומי ולא התפתח לסינוסיטיס.
  4. לא היה זיהום באזור השתלים בעת הוצאתם.


המומחים לרפואה פנימית וקרדיולוגיה טענו כי:

  1. אין קשר סיבתי ישיר בין הטיפול הכירורגי לבין הופעת מחלת S.B.E

  2. מרחק הזמן בין הטיפול לבין תחילת הסימנים ל - S.B.E מצביע על כך שהטיפול איננו הגורם למחלה.

  3. אין בספרות הרפואית דיווח על כך כי ששתלים מגבירים את הסיכון לזיהום קרדיאלי מסוג S.B.E בהשוואה לניתוחי שיניים אחרים ולכן אין התוית נגד על ביצוע שתלים בחולי RHD.

  4. הסיכון ל - S.B.E קשור יותר לכמות אירועי הבקטרמיה, מאשר לכמות החיידקים שנכנסים לדם במועד אחד, לכן פעל הרופא המטפל באופן סביר כאשר ביצע מספר פעולות כירורגיות בישיבה אחת.

פסיקת בית- המשפט

 

בית-המשפט העדיף את חוות הדעת מטעם התובעת מהסיבות הבאות:

  1. הרישום בכרטיס הרפואי היה לקוי וחסר ולא שיקף את הטיפולים הרפואיים אותם עברה המטופלת במרפאתו של הנתבע. בהעדר רישום רפואי מפורט, היכול לסייע בבירור העובדות הרלוונטיות לתביעה, הועבר נטל ההוכחה מכתפי התובעת אל כתפי הרופא הנתבע.

  2. בית המשפט פסק כי אמנם S.B.E נגרם מזיהום בפה, ולאו דווקא מטיפול שיניים, אך הסמיכות של הופעת התסמינים הראשונים של המחלה לטיפול הכירורגי (כשבועיים אחרי הטיפול האחרון), מצביעה על קשר סיבתי בין הטיפול לבין הופעת המחלה. לכן, העדיף ביהמ"ש את גירסת המומחים מטעם התביעה בעניין קיום קשר סיבתי כאמור.

  3. הרופא העיד בעצמו כי את טופס ההסכמה לטיפול מסרה מזכירתו למטופלת והוא נחתם בנוכחותה בלבד. אין בכך כדי לענות על הדרישות בעניין קבלת הסכמה מדעת לטיפול רפואי! לא כל שכן כאשר מדובר בטיפול מורכב אצל מטופלת בקבוצת סיכון גבוה.
    השופט האמין איפוא למטופלת, שלא קיבלה הסבר מפורט על המשמעות הדנטלית והרפואית של תוכנית הטיפול על-ידי הרופא המטפל.

  4. מעבר לרישום הלקוי, גם בהסתמך על עדותו של הרופא הנתבע בביהמ"ש, קבע ביהמ"ש כי ההסברים של הרופא למטופלת היו "במקרה הטוב לא מדוייקים ובעצם גם לא נכונים" כי אין ממש בגירסתו שהטיפול שביצע היה נטול סיכון.

בסיכומו של דבר, קבע ביהמ"ש שהרופא המטפל התרשל בביצוע הטיפול, בכך שגרם לזיהום, לא זיהה אותו והביא להתפתחות S.B.E, וכן בכך שלא קיבל הסכמה מדעת של התובעת לטיפול הרפואי.

בית המשפט פסק לתובעת פיצויים בסכום של 1.5 מיליון ₪, בגין נכות לבבית של 46% לצמיתות, מתוך סכום הפיצויים הכולל, נפסקו 500,000 ₪ בגין כאב וסבל.

 

סיכום ומסקנות

 

את האירוע תחקרנו בשיטת RCA - Root Cause Analysis, המוצג בתרשים שלהלן. התחקיר העלה שורה של גורמים לכשל, שהסתיים במחלת לב איסכמית של המטופלת.  

את מכלול הגורמים לכשל ניתן לסווג לשלוש קטגוריות עיקריות:

  1. טעות בבחירת תוכנית טיפול, בהתחשב בהיסטוריה הרפואית של המטופלת:
    א. התייעצות עם קרדיולוג ורופא המשפחה של המטופלת על מנת להסתייע בידע ומומחיות שלהם בבחירת תוכנית טיפול התואמת את מצבה הרפואי של המטופלת.
    ב. הערכה לא נכונה לסיכונים הכרוכים במצבה הרפואי של המטופלת.
    ג. ביצוע השתלות מיידיות באזור מזוהם. 
  2.  ניהול לקוי של מהלך הטיפול ואי התייחסות מתאימה לסיבוכים במהלכו:
    א. העדר התייחסות לפריצה לסינוס המקסילרי.
    ב. העדר התייחסות מספקת למשמעות של הסיבוכים במהלך הטיפול אצל מטופלת בסיכון גבוה
    ג. חוסר אבחון וטיפול הולם בהתפתחות הזיהום סביב השתלים.
    ד. אי התייעצות עם רופאים מומחים לאחר הסתבכות הטיפול.
    ה. תיעוד חלקי ולא מספק הן של ההדרכה שניתנה למטופלת והן של התהליך הטיפולי.
  3. תקשורת לקויה בין הרופא למטופלת :
    א. הסבר לקוי וחסר של הסיכונים שבטיפול לפני ביצועו.
    ב. החתמה על טופס הסכמה מדעת על ידי מזכירה ולא על ידי הרופא המטפל כנדרש.

 לקריאת התרשים לחצ/י כאן

 

חזרה

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.