MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

רישום לקוי והעדר רישום
שם המחבר:

 

תאריך כתיבת המאמר:
15/6/2011

 

תאריך עדכון אחרון:
15/6/2011

 

*ד"ר נבות גבעול, רופא בכיר במחלקה לכירורגיית פה ולסת, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר ויועץ בתחום רפואת-שיניים בחברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ מקבוצת מדנס.

 


 

עובדות המקרה

המתרפאה, בשנות  הארבעים לחייה, פנתה לצורך שיקום פיה. על פי דבריה הבטיח לה הרופא שיקום קבוע בשתי הלסתות בעזרת כתרים עשויים "חצי כסף", שיהיו עמידים במשך 15 שנים וזאת תמורת 24,000 ₪.  הגשרים שכיסו את כל המשנן בלסת העליונה ואת כל המשנן בלסת התחתונה,  נמסרו ביוני 1999. לטענתה, זמן קצר לאחר מכן החלו דלקות ונפיחויות. באוקטובר 1999, נבדקה על ידי כירורג פה ולסת שאישר קיום תהליכים דלקתיים. הטיפול הרפואי נמשך כשבע  שנים, מתחילת 1997 עד סוף 2003. בסופו של דבר, נעקרו שמונה משיניה ויש צורך בטיפול משקם נרחב הכולל, ניתוחי חניכיים, עקירות, שתלים וגשרים חדשים. 

המתרפאה הגישה כנגד הרופא תביעה בבית משפט.

טענות התביעה כנגד הרופא המטפל:

  1. לא העריך נכון את מצב החניכיים
  2. תכנן תכנית טיפול רשלנית, שעקרה שיקום קבוע, בטרם טיפול חניכיים
  3. ביצע את הגשרים ואת הטיפולים הנלווים בצורה רשלנית
  4. ניהל רישום רפואי שאינו תואם את הנדרש מרופא שיניים ואינו תואם את הנעשה בפיה של התובעת.

טענות ההגנה:

  1. התובעת נושאת באשם תורם ניכר למצבה, בשל העובדה כי לא טיפלה כיאות בבעיות החניכיים והיגיינת הפה, למרות שקיבלה הסבר על חשיבות העניין.
  2. הטיפול אותו נדרשת התובעת לבצע כיום, היה נדרש גם ערב תחילת הטיפול.

 

התובעת צירפה לתביעה חוות דעת של מומחה לשיקום הפה. בחוות הדעת נכתב:

"בדצמבר 1997 פנתה התובעת לנתבע לטיפול שיניים מקיף, הנתבע ביצע גשר טוטאלי עליון וגשר טוטאלי תחתון ללא הכנה פריודונטלית, ללא גשר זמני לאבחון, ללא הלחמות בין חלקי המתכת וכן סיים את הגשרים כל אחד בפני עצמו ולא את שניהם ביחד. כמו כן ניהל רישום רפואי שאינו תואם את הדרוש מרופא שיניים ואף לא דומה למה שנעשה בפיה של התובעת. הגשרים נכשלו שוב ושוב ולכן הטיפול ארך שבע שנים וזאת תוך סבל בל ישוער. השיקום שנכשל שוב ושוב, הלך והעצים את הנזק שנגרם לשיניה.

בעקבות כישלון הגשרים, זקוקה התובעת לשיקום פה מסיבי שכולל טיפול חניכיים, עקירות, חידושי טיפולי שורש, מבנים שתלים דנטליים ושיקום על ידי 2 גשרים טוטאליים. העלות הממוצעת הכוללת של הטיפול הנדרש היום הינה 139,000₪. בשל הצורך לחזור על העבודה כפעמיים במשך חייה של התובעת, תהיה העלות הכללית של הטיפולים 271,000 ₪. כמו כן לתובעת  נכות דנטלית קבועה 2% בשל אובדן 8 שיניים."

יש לציין שהתיק הרפואי של המתרפאה מכיל שני דפים, בהם רשומים הטיפולים אותם קיבלה. הרישום הראשון הוא מיום 29.01.98 והרישום האחרון הוא מיום 29.3.99.  בפועל, התובעת עברה כ 50 טיפולים בין השנים 1997 ל- 2003.

הרופא הנתבע לא הגיש חוות דעת מטעמו, שכן, בהיעדר רישום רפואי נאות, לא נמצא מומחה שהיה מוכן להגן על הרופא.

הקביעות המשפטיות:

השופט קבע כי מצורת הרישום עולה כי אין הוא אוטנטי ולא בוצע בזמן אמת. הנתבע העיד כי הוא עורך את רישומיו במחשב, אולם, פלט מחשב לא הוצג. בנוסף, קיים תיעוד חלקי בלבד של תקופת הטיפול וברור כי לא כל הטיפולים רשומים. בנוסף, התיעוד אינו מדויק ואינו משקף את מצב השיניים בפיה של התובעת. כך לדוגמא:

1. בתיק הרפואי רשום כי שן 43 נעקרה ביום 26.2.98 ואילו שן זו  מצויה בפיה של התובעת עד היום.

2. על פי התיק הרפואי,  ב-7.1.99 בוצע טיפול שורש בשן מס' 15, בעוד שעל פי הצילומים השן לא הייתה קיימת בפיה של התובעת במועד זה. 

השופט קבע  כי התיעוד הרפואי אינו עומד בסטנדרט שנקבע בחוק ופסיקה, אינו מושלם ואינו משקף את מצב הדברים כפי שהם: " במקרה שלפנינו, היעדר הרישומים ואובדן הצילומים לא רק שמחזקים את גרסת התובעת, אלא שוללים את כל טענות הנתבע שהועלו כנגד גרסת התובעת."

חוסר הידיעה לגבי המצב הראשוני  של המתרפאה, עקב העובדה שמצב זה לא תועד, הביא את השופט לפסוק : " מכיוון שלא הוכח מצבה של התובעת בטרם החל הטיפול ....אני קובע כי יש לקבל באופן עקרוני את חוות דעתו של המומחה מטעם התביעה והטיפול המוצע בה."

מסקנות:

קביעה זו של השופט הינה לב ליבו של העניין בתיק זה.  היעדר תיק רפואי מסודר וחוסר מידע לגבי המצב הדנטלי של המתרפאה בהגיעה לטיפול,  עמדו לרופא לרועץ.  לא ניתן היה להעריך האם תכנית הטיפול שהותוותה על ידי הרופא אכן הייתה סבירה, מחוסר נתונים על המצב ההתחלתי של שיני התובעת.

היעדר רישום מסודר לא אפשר לעקוב אחר מהלך הטיפול, לעמוד על הקשיים שהיו ולהעריך את הפתרונות אותם נתן הרופא לבעיות שעלו, תוך כדי הטיפול ועל כן לא ניתן היה להעריך את איכות הטיפול.

 

לקחים והמלצות:

התיק שלפנינו עוסק בטיפול שנכשל. למרבה הצער, עקב רישום לקוי לא הגיע התיק לכלל  דיון, לגופו של עניין, באם מדובר רק בטיפול  דנטלי שנכשל או שמא מדובר בטיפול רשלני.

הרישום הלקוי והיעדר פרטים מהותיים ברשומה הותירו את הרופא המטפל חסר הגנה וזאת בטרם נידונה איכות הטיפול.  בשלב הראשון, אף מומחה אליו פנתה ההגנה, לא היה מוכן להגן על מהלך הטיפול וזאת עקב היעדר כל חומר רפואי עליו  ניתן להסתמך ובו ניתן להיעזר, בין אם להצדיק את תכנית הטיפול והרציונל הרפואי שמגבה אותה ובין אם לתמוך בפעולות ובטיפולים שנתנו לתובעת.

היעדר חוות דעת של מומחה מטעמו, מנעה מהרופא כל אפשרות לסתור את טענות המתרפאה, ולפתח דיון ובחינה של טיב הטיפול שניתן.

עצם הרישום הלקוי והיעדר תיעוד של ממצאים מהותים בפיה של המתרפאה  נתפסו כרשלנות בעיני השופט, וזאת גם בהסתמך על סעיף 17 בחוק זכויות החולה המחייב רישום מסודר ברשומה הרפואית.

 סעיף 17 לחוק זכויות החולה משנת 1996, קובע  את חובת ניהול הרשומה הרפואית ואת המידע שרשומה זו צריכה לכלול:  

 (א) מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין  היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם התרשומת האישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית.

(ב) המטפל, ובמוסד רפואי- מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם לכל דין.

(ג) נמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי." 

סעיף זה, מפרט את דרישות החוק, לגבי ניהול הרשומה.  יתר על כן, סעיף 28 (ב) לחוק קובע, שהפרת חובה מן החובות המפורטות בסעיף 17 הנ"ל, דינו קנס ואינה טעונה הוכחת מחשבה פלילית או רשלנות.

הסעיף מונה  הפרטים אותם צריכה לכלול הרשומה הרפואית.

פרטים מזהים של המטפל  חשובים במיוחד במרפאות גדולות בהן המטופל מקבל טיפול על ידי יותר ממטפל אחד, שכן לאחר זמן בלתי אפשרי לעמוד על זהות הרופאים המטפלים על סמך חתימתם בלבד. רישום פרטי המטפל מאפשרים תקשורת טובה יותר בין הגורמים המטפלים, במידה ויש צורך בכך. המלצתנו לרשום בכתב ברור שם מלא של המטפל ובנוסף לחתימה, להשתמש בחותמת.

הרשומה חייבת לכלול גם פרטים מזהים של המטופל, עברו הרפואי, טיפולים שקיבל בעבר, או מקבל היום, גם אם אינם נוגעים ישירות לרפואת שיניים, וכן תרופות שנוטל.

בהתאם לסעיף זה, ישנה חובה לרשום האבחנה בדבר מצבו הרפואי הנוכחי של המתרפא. לצערנו, ברוב הרשומות הרפואיות הנהוגות ברפואת השיניים מקומה של האבחנה נפקד. רוב רופאי השיניים נוטים לרשום את הטיפול שבוצע בלבד, ולא את תוכנית הטיפול. ברוב המקרים לא קיים בתיק המתרפא תיעוד מצבו הדנטלי של המתרפא טרם הטיפול. חסר זה מקשה על הערכת תוצאות הטיפול בהשוואה למצב לפני הטיפול, ועל הבנת הרציונל מאחורי הטיפול שניתן, הדבר חשוב בעקר, אך לא רק, במצבים בהם המתרפא מתלונן בהמשך על תוצאות הטיפול .

בעיה נוספת היא רשומה רפואית לא ברורה, כגון: כתב יד לא קריא, שימוש בקיצורים לא מקובלים, סימונים אישיים הידועים לרופא בלבד. כל אלה, אינם מאפשרים מעקב במידה והמטופל מקבל טיפול על ידי יותר מרופא אחד, או אם יש צורך בבדיקת הרשומה הרפואית על ידי גורם נוסף חוץ מהרופא המטפל, כמו במקרה של חוות דעת שניה, או במקרה שמוגשת תביעה.

הסעיף מאפשר העברת הרשומה הרפואית אל המטופל לשמירה. יש צורך בתיעוד כתוב על כך שהרשומה הועברה לידי המטופל. להערכתנו ניתן לראות בסעיף זה פיתרון לבעיה של שמירת תבניות הגבס לאחר טיפול אורטודונטי, או שמירת צילומי רנטגן C.T. וכו'. עם זאת, ישנה חובה לתעד ברשומה הרפואית את דבר מסירת הרשומה לידי המטופל. לגבי הרשומה הכוללת את מהלך הטיפול, מומלץ לתת למתרפא העתק ממנה ולתעד זאת.

 

לסיכום: רשומה רפואית המנוהלת כהלכה היא חובה חוקית. מעבר לכך רשומה רפואית טובה מונעת אי הבנות, מאפשרת רצף טיפולי תקין וחוסכת זמן יקר. יש לראות ברשום מלא ותקין חלק  בלתי נפרד מטיפול רפואי איכותי.

במקרה שהוצג הפועל היוצא של העדר הרישום היעדר חוות דעת מטעם ההגנה שגרמו לכך שגרסת התובעת תתקבל במלואה, אף כי הרושם שנוצר  היה שמצב שיניה היה בעיתי בטרם פנתה לטיפול.

 

היבטים ביטוחיים:

חשוב לציין כי, בפוליסת ביטוח האחריות המקצועית-רפואית, שהיא למעשה ההסכם בין הרופא המבוטח לחברת הביטוח, מצוין בסעיף "התחייבויות המבוטח" :

          " 1. המבוטח כל הזמן:

  • א. ישמור רשומות של כל השירותים המקצועיים....
  • ב. יחזיק רשומות כאמור בסעיף א. לעיל לתקופה של שבע (7) שנים לפחות מיום הטיפול ובמקרה של קטין, לתקופה של שבע (7) שנים מיום שהקטין הגיע לבגרות."

 מסעיף זה בפוליסה עולה כי חוסר ברשומה רפואית הוא הפרה של התחייבות המבוטח. הפרה זו עלולה לגרום לביטול התחייבות המבטח כלפי המבוטח לכיסוי ביטוחי ביום פקודה, בהעדר אפשרות להגן על התיק.

 

לסיכום:

היעדר רישום רפואי, או רישום רפואי לקוי הינם בעיתיים במספר מובנים:

  1. הפרה של חוק זכויות החולה.
  2. העדר הרישום לכשעצמו הינו רשלנות
  3. מונעים הערכה של תכנית הטיפול ולא מאפשרים הערכה ראויה של הטיפול שניתן ובכך לא מאפשרים הגנה על החלטותיו של הרופא ועל הטיפול שניתן על ידו
  4. התוצאה של כל האמור הינה פסיקה מחמירה כנגד הרופא מבלי יכולת להתגונן.
  5. העדר רשומה רפואית עלול לגרום לביטול הכיסוי הביטוחי.

 

חזרה

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.