MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

תיקים מספרים בגריאטריה - השגרה שנשתבשה


תיאור האירוע

 

מטופלת בת 82, מתגוררת בדיור מוגן מזה מספר שנים. ברקע, סובלת ממחלת כליות חריפה, מחלת לב איסכמית, מושתלת קוצב לב, DVT חוזר, אוטם ריאתי, CVA, TIA, דיכאון, נפילות חוזרות ועצירות כרונית. כמחצית השעה לאחר פעולת חוקן ניקוי שגרתית, שבוצע בעמידה ובכפוף קל, חשה המטופלת כאבי בטן עזים. המטופלת נבדקה על-ידי רופא בדיור המוגן והופנתה על ידו לחדר מיון. ב- CT בטן התגלה קרע של כ- 3 ס"מ ברקטום. המטופלת נותחה מיידית. נמצאה פריטוניטיס ובוצע ניתוח ע"ש הרטמן עם קולוסטומיה. לאחר אשפוז בן שבועיים, שוחררה למחלקה הסיעודית של בית האבות בו שהתה בדיור המוגן. מצבה של המטופלת הוערך כמחייב אשפוז קבוע במחלקה הסיעודית, על רקע אי יכולתה לתפקד באופן עצמאי. בהמשך, אושפזה בדחיפות בבית חולים מספר פעמים לצורך טיפול במחלות הרקע שלה.
המשפחה הגישה דרישה לפיצוי כספי נגד בית האבות בגין הוצאות הטיפול במחלקה הסיעודית, בטענה, כי החוקן בוצע ברשלנות וגרם להתדרדרות במצבה הרפואי של המטופלת וביכולתה לדאוג לעצמה.
הצדדים הגיעו לפשרה במסגרתה שולם למטופלת פיצוי כספי.

ניתוח האירוע

 

החוקן שבעקבותיו נגרם הנזק למטופלת, היה חלק מטיפול שגרתי בעצירות כרונית, ממנו סבלה המטופלת. החוקן אושר על ידי האחות האחראית וכן על-ידי רופא. לדברי האחות שבצעה למטופלת את החוקן, היא ציינה בפני האחות האחראית את הסיכון בביצוע החוקנים, כיוון שלדבריה הייתה עדה בעבר לסיבוכים בעקבות פעולה דומה. כמו כן, ציינה האחות המבצעת, כי בכל המקרים בוצעו החוקנים לאחר קבלת הוראה מפורשת והנחיה כתובה של האחות האחראית. לא ידוע, האם ההנחיות כללו גם התייחסות מפורשת לאופן ביצוע החוקן. לדברי האחות האחראית, היא מעולם לא נתנה הוראה לבצע את החוקן בעמידה "...ובעבר בוצעו החוקנים בשכיבה, בשירותים, במטבח ובחדר שינה.." האחות שבצעה את החוקן, חולקת על דברים אלה.

בחוות דעת של גריאטר בכיר נאמר כי "אירוע חמור של נקב ברקטום וזהום בצפק של החולה, הביא לניתוח דחוף ויצירת קולוסטומיה. מאז חלה התדרדרות תפקודית. החולה מאושפזת במחלקה סיעודית בניסיון לייצב את מצבה ואולי לשקמה בעתיד. הסבוך נגרם כתוצאה של חוקן ניקוי שנעשה בטכניקה לא מקובלת ומסוכנת.."

 

לקחים

 

האירוע מדגים את הבעייתיות של תקשורת לקויה בקרב הצוותים הרפואיים. הגרסה הנמסרת על-ידי האחות האחראית שונה מזו הנמסרת על-ידי האחות המבצעת. סביר להניח, שהאחות האחראית הניחה כי האחות המבצעת "מבינה" מה עליה לעשות ואילו האחות המבצעת, אכן עשתה את מה ש"הבינה" כי עליה לבצע. היות ומדובר בפעולה שגרתית, לא ניתנה הדעת לגבי האופן המומלץ לביצוע החוקן.

 

בנוסף, האירוע מדגים את הסיכונים הרבים בביצוע פעולה, הנחשבת שגרתית, במטופל מורכב. נטיית הלב של הצוותים הרפואיים היא להתייחס לפעולות שגרתיות בזהירות פחותה מאשר לפעולות מורכבות. היות וחוקן הוא פעולה שגרתית בבתי חולים גריאטריים, יתכן והזהירות המתחייבת בביצוע פעולה פולשנית זו יורדת עם הזמן, מבלי לקחת בחשבון את הסיכון הטמון בה למטופלים.
לא ברור, איך התפתחה במוסד, הטכניקה של ביצוע חוקן ניקוי בעמידה, שהנה סטייה מסטנדרט סיעודי מקובל. העובדה כי נעשה שימוש בטכניקה זו כטכניקה שגרתית, מדגישה את החשיבות של בקרה מקצועית, גם על פעולות הנתפסות כשגרתיות ונעדרות סיכונים.
ניהול האירוע, לאחר שהתגלתה הבעיה היה ללא דופי.

 

לעיון בתרשים RCA (ניתוח סיבות שורש) לחץ כאן

 


המאמר פורסם בחוברת "תיקים מספרים בגריאטריה" של החברה לניהול סיכונים ברפואה מקבוצת מדנס, גיליון סתיו 2008.

 

חזרה

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.