MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

תיקים מספרים בגריאטריה-הארוחה האחרונה של מר..


תיאור האירוע

גבר בן 68 סבל ממחלת ריאות כרונית על רקע עישון כבד ואי ספיקת לב ימנית. עקב מחלתו, טופל בביתו בחמצן. המטופל התגורר בגפו ונעזר במטפלת בית למשך מספר שעות ביום. המטופל אושפז בשעות הערב במחלקה גריאטרית של בית חולים כללי, עקב קוצר נשימה, מצב בלבולי ונפילה. כשבועיים לפני האשפוז הנוכחי, השתחרר המטופל ממחלקה פנימית, בה אושפז עקב דלקת ריאות דו צדדית. שוחרר הביתה עם BIPAP, אך לא נראה כי השתמש בו. באשפוז הנוכחי המטופל טופל בתסמינים של COPD. בנוסף, בשל התנהגות חריגה שהתבטאה באלימות כלפי הצוות וחוסר שיתוף פעולה לקבלת טיפול, טופל בהלידול. בהמשך, ניתנה הוראה לקשירת ידיים והזרקה חד פעמית של פנרגן לווריד. בהמשך הערב, נראה כי נרגע, אך למחרת דיווחו האחיות על היותו לא שקט וכן על תוקפנות פיזית ומילולית כלפיהן.
בבוקר יום האירוע, נבדק על ידי רופא שתיאר את מצבו כדלהלן : "החולה עם מסיכת BIPAP באי שקט, ללא חום, ל"ד 110/60, דופק 100, סטורציה 88% עם 3 ליטר חמצן. לאחר הורדת המסכה, רגוע לחלוטין ומדבר לעניין" בבדיקה פיזית ללא ממצאים חריגים.
בשעה 14:00, נמצא המטופל במיטה ללא נשימה. הותחל בביצוע החייאה. עם פתיחת הפה, נמצאה "עדות" לכמות גדולה של אוכל ושתייה. הרופא רשם "אספירציה מסיבית". לאחר כ- 40 דקות של ניסיונות החייאה, נקבע מותו של המטופל.
ילדיו של המנוח הגישו באמצעות עו"ד דרישה לפיצוי כספי, עקב רשלנות חמורה שגרמה למותו של האב. לאחר דיון בין עורכי הדין של הצדדים, הושגה פשרה מחוץ לכותלי בית המשפט.

 

ניתוח המקרה

 

על-פי טענת עו"ד של משפחת המנוח, היה המטופל מטושטש מתרופות הרגעה שקיבל בעת שניתנה לו הארוחה, אותה היה אמור לאכול בכוחות עצמו. בזמן הארוחה לא היה אף איש צוות לידו וכן לא שהו לידו בני המשפחה. תוך כדי אכילה נחנק המטופל ועד שצוות המחלקה הבחין בכך, לא ניתן היה להצילו. הדרישה שהוגשה לפיצוי היא בגין "...רשלנות פושעת שגרמה למותו של הנפטר, אשר ללא כל השגחה ניתנה לו האפשרות לאכול לבד בכוחות עצמו כשאינו מסוגל לכך". על-פי הרשומה הסיעודית, בבוקרו של יום האירוע צוין : "בהכרה מלאה, נרחץ ע"י אחות, לא אוכל ולא שותה (P.Z.), מאוד מופרע ומשתולל, מתקשר בעברית, מקבל 4 ליטר חמצן, קטטר, לא שולט על סוגרים - טיטול" בהמשך, תואר מצבו של המטופל כדלהלן: "לא הוכנסה זונדה עקב בקשתו של המטופל, אכל די טוב ושתה, סטורציה יורדת ללא BIPAP: 80-85 בעוד שעם BIPAP היא עומדת על 89-92, הבוקר היה די רגוע, קבל הלידול גם בבוקר וגם בצהריים, קבל 4 ליטר חמצן דרך מסכה, ללא BIPAP, משפחה לא הייתה". נראה כי קיימות סתירות ברשומה הסיעודית בהתייחס למצבו של המטופל ובייחוד בכל הנוגע להיותו רגוע וביחס ליכולתו לאכול ולשתות.

 

השאלות העולות מהאמור לעיל מתייחסות לנושאים כגון: האם ומתי הוערך מצבו של המטופל ביחס ליכולתו לאכול ולשתות באופן עצמאי? האם האופן בו הוזן, נשען על הערכה מעין זו, או על בקשתו שלא להכניס זונדה? מה הצעדים שננקטו על מנת להבטיח כי המטופל יאכל וישתה ללא סיכון עצמי? מה פרק הזמן שחלף מרגע שהמטופל קבל את הארוחה ועד לרגע בו התגלה מצבו? האם האחיות יידעו את הרופאים על ההחלטה שלא להכניס זונדה למטופל, לאור בקשתו, ומה הוחלט לעשות בעקבות כך? מהם הנהלים המחייבים במחלקה ובבית החולים לגבי מתן אוכל ושתייה למטופלים במצבים גבוליים של הכרה ?

 

חשוב לציין, כי היות והאירוע לא הובא לדיון משפטי, חסר מידע רב שעשוי היה לתת מענה לשאלות שלעיל. בהעדר מידע זה, אנחנו עומדים בפני המציאות בה, מטופל בן 68, עשה אספירציה מסיבית בזמן אכילה ונפטר כתוצאה מכך, כאשר הוא נמצא במחלקה בבית חולים. ברור, כי תוצאה זו אינה תוצאה שניתן להתייחס אליה בשוויון נפש והיא מעידה על כך שלא נעשו כל הפעולות הדרושות ולא ננקטו כל האמצעים על מנת למנעה. יתר על כן, היה ניתן לצפות שמשנחנק המטופל כתוצאה מהאספירציה, יתגלה מצבו במהירות רבה יותר משקרה בפועל, דבר שהיה עשוי לאפשר לצוות הרפואי לתת לו טיפול ולמנוע את פטירתו.

 

לקחים


יש חשיבות להערכה מדויקת של יכולות המטופל המאושפז בכל הנוגע לסיכונים הקשורים בנפילה, שתייה, אכילה, רחיצה וכיו"ב.
מצבו של מטופל עשוי להשתנות לעיתים קרובות, כך שמצבו בבוקר אינו בהכרח מעיד על מצבו בצהריים וכך הלאה. לפיכך, יש מקום להתייחס לכל שינוי במצב בזמן אמת ולנהוג בהתאם לכך. במקרה הנדון, כאשר מדובר במטופל המקבל תרופות הרגעה המשפיעות על מצב הערות ומצבו הנפשי, יש לעקוב באדיקות אחר שינויים אלה ולתעדם ברשומה.
התיעוד הרפואי והסיעודי, מציג מספר סתירות, הנובעות כפי הנראה מזמני רשום שונים במהלך המשמרת, מבלי שצוינה שעת הרשום. במקרה הנדון, המטופל היה גם רגוע וגם סוער, גם ערני וגם מטושטש, דבר שלא מאפשר לדעת לאור מה התקבלו ההחלטות הנקודתיות, כגון לתת לו ארוחה לאכילה עצמאית.

 

תהליך קבלת ההחלטות ביחס לאופן הטיפול במטופל שתוצאותיו היו הרות אסון, מחייבות בדיקה יסודית, כיוון למרות ההצהרות של הצוות הרפואי כי הכל נעשה כפי שנדרש, התוצאה מדברת בעד עצמה.

 

לעיון בתרשים RCA (ניתוח סיבות שורש) לחץ כאן

המאמר פורסם בחוברת "תיקים מספרים בגריאטריה" של החברה לניהול סיכונים ברפואה מקבוצת מדנס, גיליון סתיו 2008.

 

חזרה

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.