MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

תיקים מספרים בגריאטריה-אי דיווח גורלי


תיאור האירוע 


אישה בת 88, ברקע דמנטית, מחלת לב איסכמית, סוכרת, פרקינסון, יתר לחץ דם, אוסטיאופורוזיס ו- CVA, מוזנת באמצעות PEG. התגוררה בבית אבות במרכז הארץ. במסגרת טיפול בוקר, ניסתה המטפלת להוריד את האישה מהמיטה. לאחר שהושבה על גבי המיטה, החליקה ונפלה על הברכיים. האירוע לא נרשם ולא דווח. בבדיקה שגרתית של רופא, באותו היום, ללא קשר לאירוע, נמצאו נפיחות, אודם והמטומה גדולה בשוק רגל שמאל ורגישות קלה בשוק, דופק שמור. האישה הועברה למיון בבית חולים כללי, בחשד ל- DVT. בבית החולים בוצע צלום ודופלר לעורקי רגל שמאל. אובחן שבר בטיביה שמאלית וצלוליטיס. בדופלר לא אובחן טרומבוס. נמצא המוגלובין 8.4, היפונתרמיה וזהום משני לטראומה. הוחלט שאין מקום לגבס את השבר (הרגל משותקת בעקבות CVA) והיא הוחזרה לבית האבות עם המלצה לטיפול אנטיביוטי למשך 10 ימים. עם שובה לבית האבות, נבדקה על-ידי רופא, שמצא ירידה בנפיחות ובאודם בשוק ביחס ליום קודם, אך התרשם שהרגל הייתה חמה יותר. ביוזמת הרופא נוצר קשר עם הבת ודווח על מצבה של האם עם המלצה לאשפזה בבית חולים כללי. הבת סירבה להמלצה.
בדו"ח רפואי בהמשך היום, נרשם: "התברר שהחולה החליקה מהמיטה בשעות הבוקר לפני יומיים. המטפלת לא דווחה לצוות הרפואי..."

 

למחרת היום חלה החמרה במצבה של האישה. הופיע חיוורון, ירידה בלחץ הדם 90/60. הופנתה למיון בבית חולים כללי אחר. בקבלתה שם, נמצא המוגלובין 7.4, היפונתרמיה, ישנונית ואינה מתקשרת גם יחסית למצבה הבסיסי. אושפזה במחלקה פנימית. במחלקה דווח על נפיחות ניכרת סביב ברך שמאל, מעט אודם בשוק, ללא חום מקומי ולא ניתן היה להתרשם מרגישות. טופלה בשתי מנות דם. הטיפול האנטיביוטי הוחלף והיא שוחררה חזרה למוסד. כעבור חמישה ימים, נצפתה דפורמציה ברגל שמאל ובבדיקת אורטופד, אובחנה תזוזה של השבר. נשלחה לחדר מיון בבית חולים כללי, שם קובע השבר בסד גבס. בביקורת בבית חולים, שבוע לאחר הקיבוע נמצאה שוב תזוזה של השבר. במהלך שלושת השבועות לאחר מכן, התפתחו פצעי לחץ: בסקרום, בבוהן רגל ימין ומתחת לסד הגבס. סד הגבס הורד ופצעי הלחץ טופלו מקומית. בהמשך, פתחה חום, פצעי הלחץ הפכו להיות נקרוטיים, הרגל השחירה ובהמלצת אורטופד, הוחלט על קטיעת הרגל מעל הברך. בעקבות התלבטויות ילדיה, בוצעה הקטיעה כעבור שבוע. מצבה של האישה המשיך להתדרדר. היא פיתחה פצעי לחץ נוספים והפצעים הקודמים הפכו להיות נקרוטיים. לאחר אשפוזים נוספים, הועברה למחלקה סיעודית מורכבת במוסד סיעודי. האירוע דווח כאירוע חריג על-ידי המוסד בו טופלה האישה, מיד עם היוודע דבר התרחשותו לממונים.

 

ניתוח האירוע
בבירור האירוע נמסר על ידי הנהלת המוסד, כי המטפלת פעלה בניגוד להנחיות המקובלות במוסד בדבר אופן הטיפול במטופלת במצבה של האישה. לפי הנחיות אלה, הורדה והשכבה של מטופלים סיעודיים, צריכה להיעשות על-ידי שני אנשי צוות ובמידת הצורך אף יותר. בנוסף, לאחר הנפילה לא דיווחה המטפלת על האירוע ותוצאותיו לגורמים המוסמכים כמתחייב. אי דווח מיידי של האירוע ונסיבותיו, מנע מהאישה את הטיפול המיידי לו הייתה זקוקה וכמו כן, יצר הטיה בהפניה לחדר מיון. בבדיקת הרשומות הרפואיות של האישה בבית האבות, נמצאו עדויות לנפיחויות בגפיה ובאצבעות ידיה, מעת לעת, דבר שייתכן והטה את הרופא לחשוב על DVT, בהעדר דיווח על נפילה. השיקול שלא לגבס את רגלה של האישה, עקב היותה משותקת באותה רגל, הוכח בדיעבד כשגוי, היות ואיזור השבר סבל מדפורמציות והסב לאישה סבל רב וצורך בטיפולים חוזרים ונשנים. ההחלטה שלא לאשפז את האישה בבית החולים הכללי, אליו הגיעה עם שבר ברגלה, המוגלובין נמוך והיפונתרמיה, בהמלצה ליטול אנטיביוטיקה בלבד, השפיעה כפי הנראה על הפרוגנוזה של האישה, היות ומרגע זה המשיך מצבה להתדרדר בעקביות. התפתחות פצעי לחץ מתחת לסד הגבס, מעלה שאלות לגבי איכות הטיפול הסיעודי שניתן לאישה.

 

לקחים
האירוע מדגיש את החשיבות של שמירה קפדנית על הנחיות הנוגעות לטיפול במטופלים מורכבים. מטופלים אלה, עקב ריקעם המורכב, פגיעותם והקושי לשקמם, כפסע בינם לבין התדרדרות בלתי הפיכה במצבם.
תפיסת העולם, לפיה עצם הימצאותם של נהלים והנחיות מבטיחה את יישומם, היא תפיסה שגויה מן היסוד, כפי שאנחנו מגלים, מעת לעת, בבואנו לתחקר אירועים חריגים. ההנהלות של מוסדות רפואיים חייבות להשקיע מאמץ בהטמעה של הנהלים וכן בפקוח ובקרה שגרתיים על יישומם.
דיווח על אירועים חריגים במהלך הטיפול, אף אם עלול לחשוף את המטפל לביקורת מצד הממונים ומצד המטופלים ומשפחותיהם, הכרחי על-מנת להבטיח טיפול נאות במטופל המעורב. במקרה זה, לא רק שהמטופלת סבלה מהאירוע החריג, אלא אף היתה קרבן לאבחנה שגויה וטיפול שגוי, עקב אי דיווח על האירוע ועל נסיבותיו.

לעיון בתרשים RCA (ניתוח סיבות שורש) לחץ כאן

המאמר פורסם בחוברת "תיקים מספרים בגריאטריה" של החברה לניהול סיכונים ברפואה מקבוצת מדנס, גיליון סתיו 2008.

 

חזרה

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.