MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

רפואת משפחה


תיאור האירוע

 

שבועיים וחצי אחרי שאושפזה בשל כאבים עזים בבטן ימנית עליונה ואמצעית מלווה בבחילות ועצירות, החליטו רופאיה של מטופלת המנוחה לנתח אותה. מגיליון קבלתה לבית-החולים הם למדו שהיא סובלת מכאבי בטן כבר 20 שנה והתמונה הקלינית שהתגלתה בבדיקות שערכו לה נמצאה לדעתם מתאימה לסרטן מפושט בחלל הבטן שמקורו בשחלות או במעי הגס.

 

בניתוח בטן שבוצע לה התגלתה נפיחות במעי הגס והדק עם בצקת קשה בדופן המעיים. נמצאה זרימת גרורות על פני המעיים והכבד. דופן הבטן, האומנטום והשחלות היו מעט מוגדלים.
בבדיקה היסטופתולוגית נמצא כי המטופלת סבלה מ"גרורות של אדנוקרצינומה בדרגת התמיינות גרועה עם תאי חותם ותגובה דיסמופלסטית..." הטיפולים הכימותרפיים שניתנו לה לא הועילו.
המטופלת נפטרה כארבעה חודשים לאחר הניתוח.

 

יורשיה הגישו תביעה נגד שני רופאי המשפחה שטיפלו בה בתקופה של כשנה וחצי לפני גילוי המחלה וכן נגד ביה"ח בו טופלה במכון הגסטרואנטרולוגי , בטענה כי אחרו באבחון מחלתה - סרטן המעי הגס וגרמו לקיצור תוחלת חייה.
ניתוח המקרה

הרקע הרפואי

 
עיון בתיק הרפואי בקהילה, מעלה כי המנוחה סבלה מבעיות שונות לאורך השנים עוד בטרם עלייתה לארץ מרוסיה בשנת 1975 . החל משנת 1977 יש רישומים בתיק הרפואי המעידים על תלונות בדבר כאבים בבטן עליונה. האבחנה המבדלת ברוסיה הייתה: תסמונת המעי הרגיז, אבנים בדרכי המרה או תלונות פסיכוסומטיות. כשש שנים לפני הניתוח, נערכה למנוחה בקופה בדיקת חוקן בריום שהייתה תקינה. מאז הבדיקה ועד כשנה וחצי לפני האבחון לא נרשמו יותר תלונות על כאבי בטן.
חשוב לפרט את התלונות והבדיקות שבוצעו למנוחה בתקופה של למעלה משנה שקדמה לאבחון מחלתה, על-מנת להתרשם מכמות הפניות לסיוע רפואי והמספר הרב של הבדיקות שבוצעו לה בלא שגובשה אבחנה:
המפגשים מוצגים מהמפגש המוקדם ועד למפגשים שקדמו לניתוח. "חודש הניתוח" מוגדר כ"חודש 0" והחודשים שקדמו לו מוצגים בציון סימן מינוס (-):

חודש 13 -

  • 30.8 - בדיקת אולטרהסאונד בטן - תקינה.

 

חודש 12 -

  • 5.9 - מצוין בתיק הרפואי כי המנוחה מתלוננת על כאבי בטן (ללא ציון מיקום הכאבים) והופנתה לצילום קיבה וושט.
  • 19.9 - התקבלו תוצאות הצילום שבו אובחן בקע סרעפתי.

 

חודש 11 -

  • 22.10 - הפניה של רופאת המשפחה לגסטרואנטרולוג בבי"ח. בתיק המכון הגסטרואנטרולוגי נרשם כי התלוננה על כאבים בבטן העליונה מימין במשך שנים, ללא קשר לאכילה ועל הפרעה קלה בבליעה. צוינה הקלה בכאבים בעקבות יציאות.

 

חודש 8 -

  • 8.1 - בוצעה גסטרוסקופיה שהייתה תקינה. המטופלת הוזמנה לביקורת כעבור שלושה חודשים.


חודש 7-

  • 26.2 - התלוננה שוב על כאבי בטן עליונה והופנתה לכירורג בבקשה לברר את עניין הבקע הסרעפתי שאובחן בצילום מ - 16.9.

 

חודש 6-

  • 3.3 - נבדקה על-ידי הכירורג שקבע שאין צורך בניתוח.
  • 23.3 -הופנתה לנוירולוג בשל תלונה על אובדן הכרה וזה המליץ על צילום עמוד שידרה צווארי.

 

חודש 5-

 

  • 1.4- נבדקה שוב על-די הגסטרואנטרולוג בביה"ח ונירשם כי המטופלת מתלוננת על "כאבי בטן קשים מימין עליונה". עוד נירשם כי מקור הכאבים כנראה בע"ש מותני וגבי.
  • 16.4 - הופנתה לצילום ע"ש שבוצע לאחר 10 ימים ובו התגלו "שינויים ספינליים מינימליים".
  • 28.4- הופנתה לביצוע בדיקות תפקודי כבד, שקיעת דם, ספירת דם, יעוץ רופא נשים, צילום עמוד שידרה מותני, אולטרהסאונד בטן תחתונה ובדיקת שתן כללית. בדיקות הדם נמצאו תקינות.
  •  

חודש 4-

  • 22.5 - נערך צילום חוזר של ע"ש אשר אישר את הממצא בדבר "שינוים ספינליים מינימליים"

 

חודש 3-.

  • 4.6 - התעלפה והוזעק אמבולנס. לאחר ביצוע א.ק.ג נשארה בביתה.
  • 11.6 - פניה נוספת לרופאת המשפחה עם תלונות על כאבי בטן ובעקבותיהם הפניה למיפוי עצמות. הבדיקה בוצעה ב- 8.7. ונמצאה תקינה.
  • 11.6- פנתה לחדר מיון בבית-חולים והתלוננה על קשיי נשימה וכאבים אפיגסטרים. בבדיקה נמצאה רגישות בבטן הימנית העליונה והומלץ על אולטרהסאונד לדרכי השתן שבוצע כעבור שבועיים ונמצא תקין.
  • 15.6 - פנתה לחדר המיון בבית-חולים אחר והתלוננה על התכווצויות ואיבוד הכרה. בדיקת הדם שבוצעה לה נמצאה תקינה והומלץ על ביצועCT מוח.
  • 17.6 - התלוננה על סחרחורות וכאבי בטן עליונה ורופאת המשפחה הפנתה אותה לצילום עמוד שידרה צווארי ולייעוץ אורטופדי.
  • 24.6 - נבדקה על-ידי רופא עיניים והבדיקה הייתה תקינה.
  • 25.6 בוצעה בדיקת אולטרהסאונד בטן שנמצאה תקינה.
  • 25.6- הופנתה לבדיקה פסיכיאטרית לברור דיכאון בשל תלונות על היעדר תאבון והפרעות בשינה.

 

חודש 1 -

  • 8.5 - רופא מחליף מציין תלונות על "כאבים במקומות שונים בגוף, גם גב ורגליים אך במיוחד בבטן", וגם על קושי ביציאות, כאבים עוויתיים ללא קשר לאכילה, הפרעות בשינה, ירידה מעטה בתאבון ומשקל ללא שינוי. הרופא מציין עוד "מקור הכאב לא ברור לי" ומפנה אותה לאולטרהסאונד בטן עליונה.
  • 21.8 - בוצעה בדיקת ושט שהייתה תקינה.
  • 23.8 - נירשם כי ממצאי האולטרהסאונד תקינים אך החולה ממשיכה להתלונן על "כאבים עזים עם בחילה" ובעקבותיהם מופנית בדחיפות לגסטרואנטרולוג.

 

חודש הניתוח

 

  • 12.9 - נירשם כי בבדיקת הגסטרואנטרולוג לא נמצא דבר אך נמשכות התלונות על "כאבים עזים עם בחילה". המנוחה הופנתה לאורטופד לביצוע CT גב ואם זה יהיה תקין גם לביצועCT בטן.
  • 16.9 - נירשם: "עדיין כאבים, ממתין לתשובת CT".
  • 18.9 - נערכה בדיקתCT ע"ש צווארי שגילתה בלט דיסק.
  • 19.9- המטופלת הזעיקה את רופאת המשפחה לביקור בית. הרופאה שהגיעה הפנתה אותה לבית-החולים, שם נותחה ומחלתה אובחנה.

 

בתרשים שלהלן מוצג מספר ביקורים של המטופלת במהלך 13 חודשים לפני הניתוח. ניתן לראות, כי למרות שסבלה שנים רבות מכאבים בבטנה, כחודשיים לפני הניתוח חלה עליה דרמטית במספר הביקורים. כמו כן, ניתן לראות כי המטופלת מתמידה כמעט בכל החודשים לבקר לפחות פעם אחת במרפאה ולחזור על תלונותיה.
לתרשים לחצ/י כאן

 

 

טענות התביעה

 

בעלה וילדיה של המנוחה תבעו את נזקיהם כיורשיה וכתלוייה בטענה שהטיפול שניתן לה על ידי רופאיה היה טיפול רשלני, אשר כתוצאה ממנו הלכה לעולמה בטרם עת. בבסיס טענתם עמדה הקביעה כי המטופלת נפטרה כתוצאה מגידול ראשוני של המעי הגס וכי רופאי המשפחה שטיפלו בה עד לגילוי מחלתה, לא אבחנו במועד את קיומה של המחלה, לא עשו את הבדיקות לבירור המעי הגס, ובראש וראשונה לא הורו על ביצוע קולונוסקופיה.

 

 

טענות ההגנה

 

הרופאים המטפלים אשר נתבעו בבית-המשפט טענו כי לא היה מקום לחשוד בבעיה במעי הגס וזאת בשל שורה של נימוקים רפואיים ועובדות. לטענתם הגיעה אליהם המטופלת עם תלונות שנמשכו כבר 20 שנה והיו ממוקדות בבטן עליונה כמו-כן התלוננה על קושי בבליעה - תלונות שאינן מכוונות למעי הגס. לעומת זאת, לא סבלה המנוחה מירידה במשקל או משלשולים או עצירויות (אלא בשלב הסופי), לא הייתה לה אנמיה ואף לא סיפור משפחתי. לדבריהם, הממצאים שהתגלו בע"ש צווארי והבקע הסרעפתי ממנו סבלה, יכלו לספק הסבר לתלונותיה. עוד טענו הנתבעים כי למטופלת בוצעה בדיקת חוקן בריום כשנתיים לפני פטירתה ובדיקת דם סמוי, אך אלו לא נרשמו בגיליון הרפואי.

 

קביעות בית-המשפט

 


בית-המשפט לא קיבל את טענתם המרכזית של הנתבעים וקבע כי במקרה זה צריך היה לחשוד בסרטן המעי הגס ולערוך את הבדיקות המתחייבות מכך וזאת מכמה טעמים: למחלת סרטן המעי אין סימנים מובהקים, ודאי לא בשלביה הראשונים ונתון זה צריך לעורר חשד אצל רופא סביר, המטפל בחולה המתלונן על כאבי בטן, לבעיה במעי הגס. עוד נקבע כי הבקע הסרעפתי אינו מסביר את מכאוביה של המנוחה. כמו-כן שההיסטוריה הרפואית אינה שוללת צורך בבדיקת המעי הגס. בית-המשפט לא קיבל, אפוא, את הטענה שסרטן המעי הגס היה אפשרות נדירה ופירט את נימוקיו:
המנוחה הייתה על סף גיל 50, גיל בו רפואה מונעת ממליצה ממילא על בדיקות סקר לאיתור סרטן המעי הגס.
המנוחה הייתה ממוצא אירופי שבו שכיחות סרטן המעי הגס גבוהה יותר.
סרטן המעי הגס הוא השכיח ביותר מבין הגידולים הסרטניים בחלל הבטן והשני בשכיחותו אצל נשים (לאחר סרטן השד).
לא היה מקום למקד את מלוא תשומת הלב "בבטן העליונה" שכן בלא מעט רישומים צוינו תלונות על כאבי בטן באופן כללי. כמו כן תתכן הקרנה של כאבים ממקור אחר בבטן.
בהתחשב בחומרת הסיכון (שהמנוחה סובלת מסרטן המעי הגס) והאמצעים לגילוי (בדיקת דם סמוי וקולונוסקופיה), אשר אינם קשים במיוחד ואינם יקרים במיוחד ומבוצעים כדבר שבשגרה, מוטל היה על הרופאים לבצע את הבדיקות לשלילת הסיכון.
סרטן המעי הגס היה צריך להיות באבחנה המבדלת והרופאים היו צריכים להתמיד בבירור עד שתישלל האבחנה.
אין לקבל את הטענה כי לא הוכח שמדובר בסרטן המעי הגס משום שהרופאים לא ביצעו בדיקות נדרשות כדי לשלול זאת ובכך גרמו "נזק ראייתי", שכן אין לתובעים היכולת להוכיח את טענתם בעניין זה. מאזן ההסתברויות הוא כי המנוחה סבלה מסרטן המעי הגס.
אין לקבל את הטענה כי לאור העובדה שלא נמצאה בניתוח עדות לגידול במעי הגס, אזי בכל מקרה, גם לו הייתה מבוצעת קולונוסקופיה, לא ניתן היה לאבחן את הגידול. הנתבעים אינם יכולים "ליהנות" ממחדלם ולטעון כי גם לו נערכה הבדיקה לא ניתן היה להגיע לכל ממצא.

 

 

ההכרעה המשפטית

 

אף שבית-המשפט התלבט בסוגיה שהובאה לפניו וקבע כי אין מדובר בשאלה פשוטה וכי "ההכרעה בה אינה קלה", הוא חייב סופו של דבר את הרופאים במחדל של אי בירור מצב המעי וקבע כי הם נושאים באחריות לקיצור תוחלת חייה של המנוחה ב- 10% לחמש שנים, קרי קיצור תוחלת חיים של ששה חודשים ופסק למשפחת המנוחה פיצוי כספי. בית-המשפט הדגיש כי אין לזלזל ולהמעיט בחשיבות של הארכת תוחלת החיים של חולה קשה, ולו במספר חודשים, ובמיוחד התחשב בנסיבות המיוחדות של המקרה הנדון, שבו איבד בן קטין את אימו שהלכה לעולמה חודשים ספורים לפני חגיגת בר המצווה שלו, אירוע בעל משמעות מיוחדת לו ולמשפחתו.

 

מפסק הדין המפורט עולה ביקורת על ההתנהלות של רופאי המשפחה אשר הגיבו לתלונות כפשוטן בלא להעמיק באפשרויות הרפואיות המתבקשות מן התלונות ומצב החולה. זאת למרות שהרופאים לא הזניחו את החולה או זלזלו בתלונותיה. להיפך, הם הקשיבו לה ושלחו אותה שוב ושוב לבדיקות, אלא שבמהלך רובה של התקופה לקו בהיעדר מבט על. רופא סביר, קבע השופט, מחויב לחקור ולבדוק, להפעיל חשיבה מקורית ולא ללכת בתלם. מצופה ממנו ליזום בדיקות ולבחון תסריטים גם אם הסתברותם נמוכה ולא להרפות עד לשלילתם.
רופא סביר צריך היה לכלול באבחנה המבדלת בעיות במעי הגס ולא להתמקד אך ורק בטיפול הקונקרטי. הוא צריך ליזום בדיקות אם רק קיימות אינדיקציות המצביעות על הצורך לעשות כן, גם אם מדובר בסיכון נדיר. במסגרת חובת האבחון אין הרופא יוצא ידי חובתו רק על-ידי כך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות בפניו. מוטלת עליו החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן.

 

לקחים

 

הרופאים המטפלים צריכים להשמר שלא להיות שבויים בקונספציות בתהליך האבחון והטיפול, כאשר החולה ממשיך להתלונן ומצבו מחמיר ללא התקדמות בברור.
חשוב לבצע אבחנה מבדלת ותוכנית לבירור ואבחון מתועדת בגיליון הרפואי.
יש מקום לבצע התייעצויות ואף ישיבות צוות במרפאות לשם דיון במקרים של מטופלים המעוררים קושי מיוחד.
 

מאמר זה פורסם בכתב העת "תיקים מספרים" של החברה לניהול סיכונים ברפואה מקבוצת מדנס, גליון 1, אביב 2005

 

חזרה

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.