MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

טיפול נמרץ - גילוי נאות

 

תיאור האירוע

מטופל מבוגר, זומן לבית-חולים לעבור ניתוח להסרת גידול משלפוחית השתן. הוא לווה לבית-החולים על-ידי בני משפחתו, שהיו טרודים מגילו המתקדם של אביהם וההיסטוריה הרפואית שלו. רופאיו שהיו ערים למצבו הבריאותי של המטופל, המליצו לבצע את הניתוח ללא דיחוי.
בעקבות הניתוח עבר המטופל תהליך ממושך וקשה של סיבוכים וזיהומים ואחרי כשלושה חודשי אשפוז, בבוקר שבו לא נצפו אירועים חריגים כלשהם, פיתח החולה מצוקה נשימתית פתאומית וחריפה. הוא לא הגיב למתן חמצן, לחץ הדם שלו ירד באורח קיצוני והתפתחה תמונת הלם מדאיגה. אחרי שבוצעה לו אינטובציה הועבר המטופל למחלקת טיפול נמרץ ושם הוחדר לגופו עירוי מרכזי.

על-פי הנוהל השגרתי המתחייב מהחדרה של עירוי באזור הכתפיים או הצוואר, הנחה הרופא המטפל את האחות להזמין צילום חזה, ובמקביל הורה לתת לחולה אדרנלין במינון עולה ותרופות החייאה נוספות. על אף מאמציהם הנמשכים של הרופאים הלך מצבו של המטופל והחמיר ובערבו של אותו היום הוא נפטר.

לאחר פטירתו של המטופל החליט מנהל המחלקה לבדוק את שרשרת האירועים שקדמו למותו של המטופל.
הסתבר שצילום החזה שהוזמן בצהרי אותו היום לא בוצע וזאת, כיוון שהטכנאי שאמור היה להגיע למחלקה ולבצע אותו התעכב במחלקה אחרת. כמו כן, בהמתנה לצילום התחלפה המשמרת .
העובדה כי לא נעשה למטופל צילום חזה כנדרש, התגלתה באיחור ניכר. בעקבות דרישה חוזרת ודחופה התבצע לבסוף הצילום כשש שעות לאחר מועד ההזמנה המקורי. הרופא שראה את הצילום, רק לאחר מותו של המטופל, זיהה פנאומוטורקס (חזה אויר) גדול שנוצר, ככל הנראה מניקוב ריאתו במהלך החדרת העירוי המרכזי. מותו הפתאומי של המטופל, העלה את השאלה כיצד ומתי לדווח למשפחה על השתלשלות האירועים שקדמה למותו של המטופל, כולל התקלה שארעה.

מנהל המחלקה החליט להגיע לביתו של המנוח בימי השבעה על-מנת להביע תנחומים ולידע את המשפחה בדבר התקלה. עוד טרם הביקור בבית המשפחה הוחלט כי אם לא ייווצרו הנסיבות המתאימות, תזומן המשפחה לאחר השבעה לשיחה עם מנהל המחלקה כדי לידע אותה בדבר התקלה.

ניתוח האירוע

מעקב לקוי אחר ביצוע הוראות רפואיות

העובדה שהוזמן צילום חזה כנדרש, אך לא התבצע מעקב על ביצועו, היא שגרמה לאיחור באיתור התקלה שארעה במהלך החדרת העירוי.
גם אם אין וודאות באשר לתרומתה של התקלה לתוצאה הסופית, בחרו בטיפול נמרץ להפיק לקח מעשי מהמקרה ולשפר את תהליכי העבודה כך שימנעו את הישנותו. בגיליון הרפואי הממוחשב הוכנסה סוג של התרעה מתוחכמת שמזכירה למעיין בו את הצורך לבצע נהלים שגרתיים. כך למשל, בכל פעם שמצוין בגיליון שלחולה הוחדר עירוי באזור הכתפיים או צוואר ולא מדווח שהוזמן כמתחייב צילום חזה, מקבל המעיין, בתוך דקות ספורות, תזכורת בנושא. בהמשך מופיעה תזכורת המחייבת מעקב אחר ביצוע הצילום המבוקש ופענוחו בזמן סביר.

דילמת הגילוי הנאות על התקלה

סוגיית הגילוי למטופלים על תקלות רפואיות, מעוררת בשנים האחרונות עניין רב הן בקרב הציבור הרחב והן בקרב מנהלי מערכות בריאות. בהמשך לשינוי מגמה שהחל לפני שנים ספורות בארה"ב, נוטה הרפואה המערבית לאמץ גישה לפיה יש לגלות את האמת על כל תקלה וטעות ולעשות זאת בהקדם האפשרי. עמדה זו תורגמה בישראל לאחרונה לנייר עמדה מטעמה של הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית. בבסיסו של המסמך המפורט קיימת הכרה בחשיבותו הרבה של הגילוי הנאות, לשיפור מערכת יחסי האמון בין החולה לרופאיו ובמקביל גם ההבנה שהסתרת מידע בדבר תקלה או טעות היא מניע מרכזי בפיתוח עוינות כלפי הרופא ותורמת לגידול בכמות ובהיקף התביעות בתחום הרשלנות הרפואית. במסמך מגולמת זכותו האתית והמשפטית של כל אדם לקבל מידע על הטיפול שקיבל ובכלל זה על מעשים או מחדלים שהביאו למצבו כמו גם על הטיפול שהוא עתיד לקבל בהמשך כ"ביטוי לאוטונומיה של הרצון הפרטי של האדם וכבודו".

חשיפה מלאה של טעויות ברפואה היא תהליך של שינוי ארוך טווח. מדובר בתהליך מתמשך של יצירת תרבות שבבסיסה שקיפות וחובת דיווח אמין ואמיץ גם במצבים מורכבים. במטרה להעניק תמיכה וסעד לרופא החושש שהגילוי הנדרש יפגע במעמדו המקצועי ואף להוביל לתביעת רשלנות רפואית, נקבע בחלק ההצהרתי של המסמך כי על פי מהותה הרפואה "אינה יכולה לערוב לתוצאה חיובית בכל טיפול" ובהמשך גם כי תקלה בטיפול הרפואי היא לעיתים בלתי נמנעת. עוד נקבע כי "לא כל משגה או תקלה מהווה בהכרח רשלנות רפואית ולפיכך הודאה בתקלה בטיפול, אין משמעותה הודאה ברשלנות רפואית". בסעיפים הבאים מוצגים הקריטריונים האתיים והמשפטיים המחייבים גילוי נאות וכן הנחיות על דרך ביצועו: הדיווח צריך להתבצע במהירות האפשרית, תוך הבעת אמפטיה וצער על ידי הרופא האחראי, שישיב על השאלות כיצד ומתי קרתה התקלה ומהם האמצעים שננקטו כדי למנוע את הישנותה.

לקחים

אין ספק שהאיחור בביצוע הצילום ובפענוחו במקרה זה היה קריטי ומנע מהרופאים את האפשרות לבצע טיפול אפקטיבי, שעשוי היה להציל את חיי החולה. הגיליון והדיון בתקלה במסגרת המחלקתית הביא להתקנה של מערכת בקרה ממוחשבת, אשר אמורה למנוע השנות תקלות כאלה בעתיד.
מקרה זה מעלה גם את סוגיות הגילוי הנאות למטופלים על תקלות רפואיות. סוגיה זו היא סוגיה חשובה, אשר טיפול הולם בה, לאחר קרות תקלה, כפי שנעשה במקרה זה, עשוי לשמר את אמון הציבור במערכת הבריאות, להקטין את סבל המטופלים ומשפחותיהם ולהקטין את היקפי הנזקים הנגרמים למערכת הבריאות, על ידי הפגיעה במוניטין של העוסקים ברפואה ועל ידי ריבוי התביעות המוגשות על ידי מטופלים שנפגעו.

מאמר זה פורסם בכתב העת "תיקים מספרים" של החברה לניהול סיכונים ברפואה מקבוצת מדנס, גליון 1, אביב 2005

 

 

חזרה

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.