MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

רפואת עיניים

 תיאור האירוע

בעקבות הידרדרות איטית ומתמשכת בחדות הראיה בעינו היחידה, הופנה מטופל בן 75 לניתוח ירוד בבית-חולים.
שנים מספר קודם לכן איבד את הראיה בעין אחת בשל גלאוקומה קשה ובזו שנותרה התפתח ירוד, שהקשה מאוד על ראייתו.
רופאיו בבית החולים, הסבירו לו שמדובר בניתוח שכיח מאוד ופשוט יחסית. המטופל חתם על טופס ההסכמה הייעודי, המפרט את הסיכונים האפשריים הכרוכים בניתוח מעין זה.
המטופל לא קיבל הסברים בעל-פה וספק אם הבין את משמעות הניתוח שעמד לעבור. בתנאים אלה ועל פי המלצת רופאיו, החליט המטופל להתייצב כמתוכנן לניתוח.

במכתב ההפניה לניתוח צוין, כי המטופל סובל מגלאוקומה וירוד בעין היחידה שרואה, אך לא הייתה כל התייחסות למצבו הרפואי הכללי.
ניתוח הירוד שבוצע בהרדמה מקומית ובפרוצדורה שגרתית התנהל כשורה ותואר כ"ללא סיבוכים". החולה שוחרר לביתו והוזמן לביקורת כמקובל.
בשלב זה נקטע המהלך הצפוי והחולה הגיע לבית-החולים בשל דלקת קשה בעין (UVEITIS) ואושפז.

בתוך יומיים פיתח המטופל בצקת ריאות, אשר בעקבותיה הועבר ממחלקת העיניים למחלקה פנימית ולאחר ההתייצבות שחלה במצבו הוחזר למחלקת האם.
לצורך לקיחת תרבית מהלשכה הקדמית של העין המודלקת, נקט הרופא המטפל פרוצדורה פולשנית, באמצעות מחט שהחדיר לעין. הפעולה, בוצעה בלא שקדמה לה שיחת הסבר עם החולה.
דימום שהתפתח בעין בעקבות הפעולה גרם לאובדן מוחלט של הראיה בעין היחידה של המטופל.

 

ניתוח המקרה

רופא המשפחה
במכתב ההפניה לניתוח שניתן למטופל על ידי רופא המשפחה לא צויינו התרופות שנטל ומחלות היסוד שלו. לא הייתה התייחסות מתאימה למצבו הרפואי.

בית חולים
הצוות המטפל בבית-החולים לא דאג לקבל אנמנזה מלאה כנדרש וכך לא היה בידיו מידע חיוני על מצבו הבריאותי של המטופל.
המטופל הוא חולה מבוגר, שמעבר למחלת עיניים קשה, סבל גם מבעיות קרדיאליות והיה מטופל בתרופות רבות, ביניהן תרופות נוגדות קרישה. ידיעת מצבו הבריאותי של המטופל, הייתה מחייבת את רופאיו להפעיל שיקול דעת מיוחד במהלך הטיפול בו. ההתעלמות מהתמונה הכללית, הייתה בלתי סבירה ותרמה לסיבוכים שאירעו לאחר-מכן.
עת הגיע המטופל לניתוח, ידע הצוות הרפואי כי הוא עיוור בעין אחת ועינו השניה המועמדת לניתוח לוקה בירוד ובגלאוקומה קשה. למרות זאת, אין בידינו עדות שעובדות אלו ומשמעותן זכו להתייחסות בשלב ההכנה לניתוח. לא התקיים כל דיון בצוות הרפואי לגבי הטכניקה הניתוחית האופטימלית (קרי - ניתוח ירוד בלבד או ניתוח משולב של ירוד וגלאוקומה אצל חולה בעל עין יחיד ובדרגת סיכון גבוהה).

נהלים פגומים
בשלב הקריטי במהלך הטיפול בסיבוך שחל בעין המנותחת של המטופל, כשעוד היה סיכוי סביר לשיקום העין, ביצע הרופא המטפל פרוצדורה פולשנית באמצעות מחט שהוחדרה לעין המודלקת במטרה לקחת תרבית, הדבר נעשה בלי שהרופא המטפל קיים התיעצות מוקדמת עם עמיתיו וכן בלי לתת הסבר למטופל על הסיכונים הכרוכים בכך, על מנת לקבל את הסכמתו מדעת לפעולה.
בשום שלב משלבי הטיפול, קרי לפני ביצוע הניתוח וכן לפני ביצוע הפעולה הפולשנית, לא קיבל המטופל הסברים לגבי הפרוצדורות הטיפוליות, אותן עתיד לעבור. בכך, הפרו הרופאים את חובותיהם הרפואיות, האתיות והחוקיות- להתחשב באוטונומיה וברצון המטופל ופגעו בעקרון השיתוף של המטופל בהחלטות רפואיות.

לקחים
אי קיום דיון הולם במחלקת העיניים והתעלמות ממצבו הכללי של החולה ומהתרופות אותן נטל תרמו לכשל שגרם לעיוורונו של המטופל. במבט לאחור קשה להעריך מה היו התנאים והנסיבות שהביאו את רופאיו בשלבי הטיפול השונים, להתעלם ממצבו הכללי, להתמקד בבעיית הירוד בלבד ולא להבחין בכך שמדובר במקרה יוצא דופן המחייב נקיטת אמצעי זהירות מיוחדים. יתכן שלחץ עבודה רציף וריבוי הניתוחים באותו הבוקר, כמו גם שיגרה מרדימה של "ניתוחים בשרשרת" הם שגרמו לטעויות בשקול הדעת.
נטילת אנמנזה וקיום התייעצות, הם אמצעים הכרחיים העשויים לשפר את בטיחות המטופלים ולמזער פגיעות מיותרות. קיימת חשיבות ממדרגה ראשונה ללימוד והפקת לקחים מתקלות רפואיות ברמת המחלקה כדוגמת מקרה זה.

לתרשים ה-RCA
מאמר זה פורסם בכתב העת "תיקים מספרים" של החברה לניהול סיכונים ברפואה מקבוצת מדנס, גליון 1, אביב 2005

 

 

חזרה

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.