MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

רפואת ילדים ונוירולוגיה

 תאור האירוע

 

באמצע אוגוסט 2000 הגיע ילד בן 11 לחדר המיון של בית-החולים, כשהוא סובל מישנוניות, כאבי ראש, הקאות וכנראה שסבל בבית מפרכוס. אמו מסרה כי כבר חודשיים קודם לכן סבל בנה מפרכוסים, אך לא נבדק על ידי רופא.
הילד אושפז לבירור. במהלך האשפוז בוצעה הדמיה מוחית עם חומר ניגוד (CT) שהדגימה אסימטריה של חדרי המוח הצדדיים ופורשה כתקינה. תרשים ה- EEG היה פתולוגי מעל ההמיספרה השמאלית. בדיקת פונדוס לא בוצעה במשך האשפוז .
הנוירולוג בבית-החולים איבחן אפילפסיה והמליץ על טיפול בטגרטול. כמו כן המליץ על ביצוע אמבולטורי של הדמיה מגנטית  - MRI . אחרי שלושה ימי אשפוז התאושש הילד לחלוטין ושוחרר למעקב אצל הרופא המטפל.
ימים אחדים לאחר שחרורו מבית-החולים הגיע הילד מלווה באמו וסבתו לבדיקת רופא ילדים ונוירולוג בקופת-החולים. בוצעה בדיקה נוירולוגית (ללא בדיקת פונדוס) והאם צויידה בטופס הפניה לבדיקת MRI שלא הוגדרה כדחופה ולכן נקבעה לחודשיים מאוחר יותר.
בכל ביקוריו של הילד בקופת-חולים בהמשך, לא הייתה יותר כל התייחסות או אזכור של בדיקת ה- MRI.
שבועות אחדים לאחר ביקורו בקופת-החולים הובא הילד לחדר מיון בבית-חולים אחר כשהוא סובל מפרכוס.

באותה עת נטל הילד טגרטול (TEGRETOL) ו- ולפרואט (VALPROATE) שרמתם בדם הייתה נמוכה (הדבר יוחס להקאות יום קודם לכן) ובתרשים ה- EEG נראה שוב מוקד טמפורלי שמאלי. גם באשפוז זה לא נבדק פונדוס וכמו באשפוז הקודם, לאחר התאוששותו, שוחרר הילד מבית-החולים, אגב ציון העובדה שהוא במעקב נוירולוגי וממתין ל- MRI.

כחודש לאחר מכן הובהל הילד שוב למיון, כשהוא סובל מהקאות וכאבי ראש עזים. בהדמיה ממוחשת (CT) שבוצעה מיד, התגלה דימום בצד השמאלי של המח, הלוחץ על החדר הצדדי. הילד הועבר בהרדמה מלאה למחלקה הנוירוכירורגית בבית-חולים שלישי. רק כשלושה וחצי חודשים אחרי ההמלצה הראשונה, בוצע ה- MRI שהדגים גידול פרונטלי משמאל, עם דימום בתוכו. הילד נותח ובמהלך הניתוח נמצא גידול ממאיר ביותר (PNET). בהמשך סבל הילד מהידרוצפלוס, דבר שחייב הכנסת דלף לראשו.ב-MRI נוסף שבוצע זמן מה לאחר הניתוח, הודגמה הישנות הגידול. בתוך שבועות ספורים הלך מצבו של הילד והתדרדר עד למותו, כחצי שנה לאחר הניתוח הראשון.

ניתוח המקרה

בתי החולים
אי ביצוע בדיקות חיוניות במועד
בדיקות שהתחייבו ממצבו של הילד בוצעו באיחור. בדיקת הפונדוס עשויה הייתה לספק לרופאים המטפלים, כבר בשלב מוקדם יחסית, מידע חיוני. נכון הוא שגם אם הבדיקה הייתה תקינה, היה צורך להמשיך ולבדוק את הילד באמצעים אחרים ובכל מקרה לשלול קיומו של גידול. אך כאמור, אף שמדובר בהליך בסיסי והכרחי, מסיבות לא ברורות הוא לא בוצע.

כשל בפענוח ה- CT
בבית החולים בו אושפז הילד לראשונה, היה כשל בפענוח ה- CT בבית-החולים בו אושפז הילד לראשונה, שפורש כתקין.

רופא המשפחה

כשל בניהול הטיפול
לא היה גורם אשר ריכז את הטיפול בילד ודאג לביצוע כל הבדיקות הנדרשות. על רופא המשפחה היה מוטל לדאוג לכך שבדיקת ה- MRI עליה המליץ הנוירולוג, כבר במכתב השחרור מהאשפוז הראשון, אכן תבוצע ובמהירות האפשרית.
מן הרישומים בגיליון הרפואי לא ברור אם נשקלה אז, בשלבים הראשונים של הטיפול בילד, אפשרות קיומו של גידול במוח, שכן הסיבות להמלצה לביצוע ההדמיה לא פורטו כראוי.

כשל תקשורתי

לא קשה היה להבחין ברקע הסוציו-אקונומי הקשה של המשפחה ובראשה האם, שנטל הטיפול היומיומי, ההסעות, הקשר עם הרופאים וכו', נפל כולו על כתפיה. היה מקום להעריך, אפוא, כי האם מתקשה להתמודד עם מצבו המתדרדר של בנה ולצפות מהגורמים המטפלים לגלות רגישות רבה יותר ולהקדיש לה את הזמן והסבלנות המתבקשים. אין עדות להתייחסות מיוחדת אל המשפחה. הרופאים לא הדגישו בפני האם את דחיפות בדיקת ה- MRI ואף לא וידאו שהיא מבינה את משמעותה.
ניתן לשער, כי החלטת האם בהמשך להבהיל את בנה הסובל לבית-חולים אחר, נבעה מהרגשתה כי הוא אינו מקבל את הטיפול הראוי במצבו, ומן התסכול שחוותה נוכח המפגשים עם הרופאים וההמתנה המתמשכת ל- MRI.

לקחים


במקרה זה ברור שממאירותו הקשה של הגידול הייתה הגורם למותו של הילד, אך במקרים אחרים איחור באבחון גידול במוח יכול להיות בעל השלכה קשה על הפרוגנוזה של החולה. גם במקרה זה ניתן להניח, שאם היה הגידול מאובחן בשלב מוקדם יותר, בזכות מעקב עירני ופעיל, ביצוע בדיקות חיוניות ותקשורת יעילה עם האם לאורך התקופה, אפשר היה להשיג שיפור מסוים במצבו של הילד, ובכל מקרה להקל על הכאב והסבל שלו ושל משפחתו.
בדיקת פונדוס שהיא בדיקה יסודית ומתחייבת לאור מצבו של הילד, לא בוצעה בשני בתי חולים. לפיכך, מומלץ לשקול קביעת הנחיות מפורשות לרופא המטפל ובמסגרתן לעגן חובה של בדיקת פונדוס כחלק משגרת ההערכה הנוירולוגית.
פענוח מוטעה של ה- CT בבית החולים הראשון - מחייב בחינת נהלי העבודה במחלקת ההדמיה של בית-החולים למניעת הישנותם של מקרים דומים בעתיד. בעת מתן המלצה לביצוע בדיקת הדמיה או בדיקה אחרת יש לציין את האבחנה המבדלת ואת הדחיפות בבדיקה.
מקרה זה מדגיש בפעם נוספת, את חשיבות המצאה של כתובת אחת מוסמכת ואחראית שתרכז בידיה מעקב רציף ותבטיח את ניהול הטיפול, הכולל בין השאר, ביצוע יעיל של ההמלצות וההפניות.
 



מאמר זה פורסם בכתב העת "תיקים מספרים" של החברה לניהול סיכונים ברפואה מקבוצת מדנס, גליון 1, אביב 2005

 

חזרה

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.