MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

סכנת להתלקחות אש בחדר ניתוח - נהלי משרד הבריאות-מי יודע?

 תיאור האירוע

גבר בן 53, התקבל לניתוח לתיקון בקע מפשעתי משמאל בהדרמה ספינלית.
בתחילת הניתוח, הציע המנתח למטופל להסיר פוליפ קטן, מטעמים אסתטיים, בסמוך לאזור הניתוח. המנתח בקש וקבל הסכמה בעל-פה מהמנותח להסרת הפוליפ. לאחר החיטוי ביוד, בניסיון להסרת הפוליפ באמצעות דיאטרמיה, התלקח הסדין עליו שכב המטופל.
לאחר כיבוי השריפה התנהל הניתוח כמתוכנן, במהלך תקין.
כתוצאה מהשריפה נגרמו למטופל כוויות בדרגה 2-3 באזור העכוז, ב- 2% משטח גופו. הכוויות טופלו במשך כחודש בטיפול תרופתי והמטופל עבר השתלת עור עצמונית.
המטופל הגיש תביעה לפיצוי, בגין הנזקים שנגרמו לו בשל הכוויה וכן בשל הנזק העקיף של דחיית טיפולים במחלת סרטן ממנה סבל.

ניתוח האירוע (מבוסס על ממצאי וועדת הבדיקה של משרד הבריאות)

האירוע נבדק על-ידי וועדת בדיקה שהוקמה במשרד הבריאות, אשר קבעה כי המנתח ובית-החולים חרגו משני נהלים של משרד הבריאות:
איסור השימוש בחומרי חיטוי המכילים אלכוהול, כאשר יש כוונה להשתמש בדיאטרמיה במהלך הניתוח.
חובת השימוש בסדינים חסיני אש בחדרי הניתוח.

בדיקת האירוע נתקלה בקשיים בשל העדר האפשרות לאתר את הסדין שהתלקח, מיכל נוזל החיטוי ו"עפרון" הדיאטרמיה. כמו כן, האירוע החריג, לא תועד ברשומה הרפואית.

הכוויה נגרמה מהתלקחות אש בחדר הניתוח, כתוצאה מאחת משתי סיבות: תקלה במכשיר הדיאטרמיה או התלקחות אדי אלכוהול.

בכל מקרה, ניתן לקבוע, כי ההתלקחות נגרמה כתוצאה של סטייה מנהלי משרד הבריאות המפורטים לעיל.

בית-החולים דווח על האירוע למשרד הבריאות, רק לאחר שקבל פניה מעו"ד.

לקחים

עד לפניית עורך-הדין, לא התייחס בית-החולים לאירוע כאל אירוע משמעותי ולכן לא דווח עליו לחברת הביטוח ולמשרד הבריאות. אירוע המדווח באיחור, מקשה על תחקורו בזמן אמת לצורך הפקת לקחים למניעת הישנות אירועים דומים בעתיד.
המנתח, הונע לבצע את כריתת הפוליפ, מתוך מניע של רצון טוב להיטיב עם המטופל ולמנוע ממנו צורך בביצוע פרוצדורה נפרדת לשם כך. בנסיבות בהן תוכננה פרוצדורה אחת, ביצוע פרוצדורה נוספת, ללא היערכות מתאימה, יצרה את התנאים לכשל.
המנתח, לא בדק, לדבריו, את סוג חומר החיטוי שהוגש לו על-ידי האחות, למרות החובה החלה עליו לעשות כן.

ההסכמה של מטופל בעל-פה, לשינוי הפרוצדורה המקורית, עליה הסכים בכתב ואשר לגביה קבל את ההסברים, כאשר הוא נמצא במהלך ניתוח, מצב בו מידת מסוגלותו להסכים מדעת, אינה ברורה, עלולה להיתפס כפגיעה באוטונומיה, בייחוד כאשר הפרוצדורה שנוספה אינה אינהרנטית או קשורה לפרוצדורה בגינה אושפז.

העדר פריטים הכרחיים להבנת האירוע, גם אם סולקו בתום לב, עלול להיחשב כנזק ראייתי למטופל, היות והוא מונע ממנו לתמוך את גרסתו בממצאים עובדתיים הקשורים לאירוע ולנסיבות גרימתו. מצב עניינים זה עלול להזיק למטפלים היות ונטל ההסבר לגבי נסיבות האירוע יועבר אליהם.
העדר התיעוד של האירוע, מצביע על פרקטיקה רפואית לא מקובלת ואי הבנה של חשיבותו להמשך הטיפול, בנוסף להיותו בעל משקל בדיון משפטי.

במקרה זה לא יושמו כלשונן הנחיות משרד הבריאות שנועדו להקטין את הסיכונים לגרימת נזקים למטופל בשימוש בדיאטרמיה. סביר להניח, כי החריגות מהנחיות אלה אינן נדירות, אלא שבמקרים נדירים הן מסתיימות בנזקים חמורים למטופל. האירוע מדגיש את הצורך לרענון ואכיפה של הנחיות ונהלים, גם אם תדירות הכשלים שהן נועדו למנוע היא נדירה ביותר.

ההנחיה להשתמש בסדינים חסיני אש, לא מיושמת, כפי הנראה בשל העלויות הגבוהות הכרוכות בכך. מומלץ כי במקרים בהם קיים קושי ליישם נוהל כלשהו של משרד הבריאות, יועלה הדבר לדיון והחלטות בערכאות המתאימות. דרך פעולה זו, עשויה לייצר פתרונות התואמים את החניות משרד הבריאות ואת האפשרויות של בתי החולים.

הערה:
כלקח מאירועים דומים בעבר, פרסמה החברה לניהול סיכונים ברפואה, לכל מבוטחיה, נוהל טיפול בכשל במכשור רפואי.

מאמר זה פורסם בכתב העת "תיקים מספרים" של החברה לניהול סיכונים ברפואה מקבוצת מדנס, גליון 2, חורף 2008.

 

חזרה

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.