MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

אנטומיה של טעות במתן דם

 תיאור האירוע

גבר בן 80, אושפז במחלקה כירורגית לאחר תלונות על כאבי בטן דיפוזיים בחמשת הימים שלפני אשפוזו, המלווים בחם ותיאבון ירוד.
בוצע CT בטן, שפוענח למחרת היום על-ידי הכונן. בפענוח הודגמה דלקת קשה של התוספתן. למטופל בוצע ניתוח דחוף, בו נמצא תוספתן מודלק עם מוגלה באגן ובצקת קשה.
מספר שעות לאחר הניתוח, נצפתה נפיחות של הבטן. הוחלט על פתיחה חוזרת של הבטן, בה אובחנה פתיחת תפרים ודם בחלל הבטן. בוצעה המוסטאזה והושארו נקזים.

בעת הניתוח הוחלט על מתן מנת דם. הוזמנה מנה מבנק הדם שניתנה במלואה. עם סיום הניתוח הועבר המטופל למחלקת טיפול נמרץ.
במחלקה, הוחלט לתת למטופל מנת דם נוספת ולשם כך נשלחה הזמנה לבנק הדם. אחות שקבלה את מנת הדם ניגשה עמה למטופל ומצאה כי למטופל אין אצעדה.
בעקבות כך, הסתבר כי מנת הדם שהגיעה, הייתה מיועדת למטופל אחר מאותה המחלקה. בבירור שנערך, הסתבר כי מנת הדם שקבל המטופל בחדר הניתוח הייתה אף היא מיועדת למטופל האחר.
הופעל נוהל טיפול במתן דם שגוי. בדיקות הדם של המטופל, אששו את החשש כי המטופל אכן קבל מנת דם שגויה.
בהמשך, עבר המטופל אירוע לבבי, סבל מאי ספיקת לב, ולאחר חמישה שבועות אשפוז שוחרר לשיקום.
הוקמה וועדת בדיקה פנימית בבית-החולים לבדיקת נסיבות המקרה והאירוע דווח למשרד הבריאות.

ניתוח האירוע

ניתוח האירוע, על-ידי וועדת הבדיקה הפנימית, התמקד במתן מנת הדם השגויה למטופל, ולא התייחס להיבטים האחרים של הטיפול.
בבית-החולים, נעשה שימוש שגרתי בטופס ייעודי לבדיקת ההכנה של מטופלים לניתוחים דחופים ואלקטיביים. בטופס, מצוי סעיף המתייחס לקיום אצעדה על ידו של המטופל.
במחלקה, בה אושפז המטופל, יושם הטופס רק לניתוחים אלקטיביים ולכן לא נעשה בו שימוש במקרה הנוכחי.

במחלקה הנדונה, נהוג היה לשמור את מדבקות המטופלים, בתחנת האחיות, בקופסא מיוחדת כשהן ערוכות, לפי סדר א-ב (בנפרד מהגיליון הרפואי). נוהג זה מועד לטעיות, היות שהמדבקות אינן מוצמדות לגיליונו של המטופל, כנהוג במחלקות אחרות. ניתן לשער, כי במקום להוציא מהקופסא את המדבקה של המטופל, הוצאה בשוגג מדבקה של מטופל אחר עם שם משפחה דומה.

במהלך בדיקת האירוע, הסתבר כי חלק מהמרדימים נוהגים להסיר את האצעדה במהלך ביצוע הפרוצדורות. לא הובהר אם במקרה הנוכחי אכן נהגו כך בניתוח הראשון, דבר שעשוי היה להסביר את העדר האצעדה בניתוח השני.
עוד התברר, כי האחות שקבלה את המטופל לניתוח האקספלורציה (השני), הבחינה כי אין אצעדה על ידו, ולכן ערכה בירור ביחס לזהותו, איתו ועם בתו.
הזמנת הדם נעשתה על-ידי המרדים, בחדר הניתוח, בהסתמך על מדבקה, מתיקו של המטופל. לאחר ששוחח המרדים עם בנק הדם וקבל תשובה כי יש להם את מנת הדם הנדרשת, שלח הזמנת דם עם מדבקה מתיקו של המטופל. בדיעבד, הסתבר כי המדבקה הייתה של מטופל אחר.
עם הגעת מנת הדם לחדר הניתוח, בקש המרדים ממרדים נוסף שיזהה איתו את המטופל, כמקובל במתן דם. הפרטים שעל מנת הדם אומתו אל מול מדבקה שעל גבי הזמנת מנת הדם. מאחר שנמצאה התאמה בין הפרטים שעל מנת הדם ועל ההזמנה, עורתה מנת הדם למטופל.
בית-החולים והמחלקה בה ארע האירוע, מתוך הבנת החשיבות של עבודה על-פי נהלים בתחום זה, בצעו רענונים של הנהלים באופן שוטף. כל המעורבים באירוע הנוכחי, השתתפו לפני האירוע, ברענונים אלה.
למרות האמור לעיל ובניגוד לנהלים, לא בוצעה השוואת פרטי המטופל לאצעדה, שכאמור לא הייתה על ידו של המטופל. כמו כן, מנת הדם לא נחתמה על-ידי שני המרדימים כנדרש.
הטעות במתן מנת הדם השגויה, התגלתה במחלקת טיפול נמרץ, משנתבקשה אחות אחרת לתת למטופל מנת דם נוספת וגילתה כי אין על ידו אצעדה, דבר שעורר את חשדה. האחות ערכה בירור לגבי זהותו של המטופל ומצאה כי אין התאמה בין פרטיו לבין הפרטי המדבקה שעל מנת הדם.

לקחים

נהלים בתחומים קריטיים ברפואה "נכתבים בדם". המהות של ניהול סיכונים, מבוססת על ניסיון ללמוד מטעויות שנעשו, על מנת לא לחזור עליהן. על כן, נהלים שנכתבים בעקבות אירועים חמורים, כגון טעויות במתן דם, מכתיבים רמת מחויבות מקצועית ומוסרית ממדרגה ראשונה.
למרות קיומם של נהלים מוגדרים היטב ורענונים שוטפים של נהלים, בכל הקשור במתן דם, במקרה הנוכחי, כל המעורבים, למעט האחות בטיפול נמרץ, פעלו שלא על-פי הנהלים המחייבים.
חשוב להדגיש, כי ידיעת הנהלים ללא הבנה עמוקה של משמעותם, אינה ערובה לעבודה על פיהם, כפי שהדבר היה באירוע הנוכחי.
בהטמעת נהלים, חשוב כי כל אחד מהשותפים לתהליך יבין את האחריות המלאה והבלעדית המונחת על כתפיו, לביצוע הנדרש ככתבו וכלשונו, היות והוא החוליה שאמורה למנוע ולבלום טעויות שנעשו בתהליך לפניו.
סימנים מתריעים שהיו בתהליך, כמו העדר אצעדה, ושהיו אמורים להדליק נורות אדומות אצל המעורבים, לא זכו להתייחסות מספקת.
הכשל, למרות שנגע למטופל יחיד, הוא כשל מערכתי. כל אחד מהמעורבים "עיגל" פינה בנוהל, מתוך מחשבה שגויה כי האחרים בשרשרת, מן הסתם פעלו במדויק על-פי הנוהל, דבר שהסתבר בדיעבד כחסר בסיס. כמו כן, סביר להניח כי באירוע הנוכחי נעשו טעויות שחלקן נעשה גם בעבר, אלא שהן לא הצטברו לכלל תהליך כשל עם תוצאות חמורות, כפי שקרה במקרה הנוכחי.

תרשים RCA



מאמר זה פורסם בכתב העת "תיקים מספרים" של החברה לניהול סיכונים ברפואה מקבוצת מדנס, גליון 2, חורף 2008.

 

חזרה

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.