MRM-banner-1

קטגוריות
פרסומי MRM
המלצות MRM
פסקי דין
אירועים ולקחיהם
טפסי הסכמה
הרצאות ומצגות
ניוזלטרים
מדריכים לרופאים

nl_button

הסכנה בקיבעון מחשבתי

 

 

 בת שלוש, אושפזה לטיפול בגידול ממאיר מסוג Germ Cell Tumor.

 

 

 

הילדה טופלה בציספלטינום, תרופה ציטוטוקסית, אשר גורמת לתופעות לוואי כמו הקאות, איבוד מלחים מן הגוף ואיבוד מגנזיום בשתן. על מנת למנוע חסר במלחים ובמגנזיום, רשם מנהל היחידה האונקולוגית הוראה למתן מגנזיום ((MgSO4 בכמות של cc0.48 בתוך cc500 של תמיסת מי מלח (סליין).

 

 

 

בשעות הצהרים של אותו יום, לפני תחילת הטיפול הכימותרפי, הותחל בעירוי נוזלים, בו ניתנה פעמיים תמיסת מגנזיום, בשעה 15:00 ובשעה 23:00 ע"י שתי אחיות שונות. למחרת, בשעות הצהרים (13:00) החלה לקבל טיפול נגד בחילות והקאות, ורבע שעה אח"כ החלה לקבל ציספלטינום. בשעה 18:00, ניתנה על-ידי האחות אחראית המשמרת, מנה נוספת של תמיסת מגנזיום בעירוי.

 

בשעה 19:00, כשבע שעות לאחר תחילת הטיפול בציספלטינום, החלה הילדה להקיא. האחות התקשרה לרופא התורן, שהיה אותה עת בחדר המיון, וקיבלה את אישורו להקדים את הטיפול נגד הקאות. בזמן החלפת המצעים על-ידי שתי אחיות, התרשמו האחיות ממצב "סמרטוטי" ואפאטי של הילדה. האחות התקשרה בשנית לרופא שהיה עדיין בחדר המיון. הרופא מסר שיבוא לראות את הילדה, והורה לחבר אותה למוניטור. בהגיע הרופא, הוא בדק את הילדה, לא מצא כל ממצא חריג, אך למרות זאת, בקש שהילדה תישאר מחוברת למוניטור "ליתר ביטחון".

 

 

 

בסביבות השעה 20:00 הגיע תורן בכיר, מנהל מחלקה אחרת, לביקור ערב שגרתי בליווי הרופא התורן והאחות שטיפלה בילדה. הוא בדק את הילדה עם סטטוסקופ, הכתיב את ממצאיו לרופא התורן וביקש ממנו למדוד לחץ דם. על-פי עדות האחות, הרופא לא בדק את הילדה כיוון שההורים התנגדו שיעירו אותה. התופעות עליהן דווח, שויכו לציספלטינום, בהיותן אופייניות לתופעות הלוואי של התרופה. התורן הבכיר ביקש מהאחות לדווח על השתלשלות האירועים למנהל היחידה האונקולוגית ולהשאיר את הילדה מחוברת למוניטור.

 

 

 

מנהל היחידה האונקולוגית, הגיע למחלקה בשעה 21:00, נכנס לחדרה של הילדה בליווי האחות אחראית המשמרת ושמע ממנה דיווח על ההקאות . כמו כן דיווחה לו האחות, על בדיקתו של הרופא הבכיר שנמצאה תקינה. באותה עת, הילדה ישנה והרופא התרשם כי היא נינוחה, בתנוחה תקינה, צבע עורה תקין ונשימותיה תקינות. במוניטור נצפה קצב לב תקין. האחות נשאלה על כמות השתן והסימנים החיוניים ומסרה שהם תקינים. הרופא הניח לילדה לישון מאחר ש"לא מעירים ילד ישן שהוא במצב תקין ומגיב לטיפול, אחרי ששני רופאים מומחים בדקו אותה". הרופא שוחח עם הוריה של הילדה בעיקר על המשך תוכנית הטיפול.

 

 

 

כמחצית השעה לאחר שהרופא עזב את המחלקה, הופיעו במוניטור צפצופים שהעידו על אפניאה. שתי האחיות נכנסו לחדר, מצאו שהילדה נושמת, ושחיבורי המדבקות תקינים. גם הרופא התורן נקרא לבדוק את הילדה בשל הצפצופים, אך לא נמסר לו על-ידי האחיות שעל גבי המוניטור היה רשום "אפניאה". האחיות והרופא התורן הרגיעו את ההורים בכך שהמוניטור מכויל לרגישות רבה מדי וכי הנשימות שטחיות אך סדירות.
צפצופי המוניטור שנמשכו מעת לעת, הובנו על- ידי הצוות כצפצופי שווא, והאחות המטפלת ניתקה את הקול של המוניטור והותירה רק את ההבהוב.

 

 

 

בשעה 23:30, ראה האב שבתו הפסיקה לנשום ועל צג המוניטור לא נצפה רישום של דופק. האחות שהוזעקה על ידו אמרה, שכנראה אחת האלקטרודות התנתקה. לאחר שהפכו את הילדה ונוכחו כי שפתיה כחולות, הופעל נוהל חרום. בוצעה החייאה עד לייצוב מצבה והיא הועברה מונשמת למחלקת טיפול נמרץ בבית חולים אחר .

 

 

 

 

בבוקר המחרת, הגיעו תוצאות בדיקות הדם שנלקחו בטיפול נמרץ, בבית החולים השני והתברר שהילדה סבלה מהיפרמגנזמיה. בבדיקת רשומת האחיות בבית החולים הראשון נמצא כי הילדה קיבלה בשעה , 18:00 cc48 מגנזיום במקום cc0.48.
לאחר טיפול ממושך, החלימה הילדה מהמחלה הממארת, אך נותרה עם נזק מוחי ונכות של 100%.

 

 

 

 

משרד הבריאות הקים וועדת בדיקה.
לגבי האחות, קבעה וועדת הבדיקה כי היתה "סטיה רבתי מסטנדרט ההתנהגות הראוי, שכן, מינון כה גבוה, לילדה כה רכה, צריך היה לעורר לכשעצמו את זהירות האחות". האחות הודתה באשמה. היא הועברה למחלקה אחרת ובה אינה מורשית לחלק תרופות למטופלים.
הוועדה גם קבעה (למעט חבר אחד בוועדה), שיש הצדקה להמשיך בחקירה פלילית נגד שלושת הרופאים.

 

 

 

הוריה של הילדה הגישו תביעה לבית המשפט.
נגד הרופאים הוגש כתב אישום פלילי, בגין מעשה פזיזות ורשלנות שיש בו כדי לסכן חיי אדם, או לגרום לו לחבלה.
בכתב האישום הועלו הטענות הבאות:

 

 

 

הרופא התורן: "לא גילה יוזמה, לא התעניין בפשר ההתדרדרות במצבה של הילדה, לא בדק אותה בדיקה מקיפה כדי לקבל את תמונת מצבה במלואה ואף לא עיין בגיליון הטיפול, עיון שהיה מאפשר לו לגלות על נקלה את הטעות הטרגית שגרמה להתדרדרות במצבה של הילדה".

 

 

 

הרופא הבכיר: "הסתמך על בדיקת של הרופא התורן ואף הוא לא גילה יוזמה, לא התעניין בפשר ההתדרדרות במצבה של הילדה, לא בדק אותה בדיקה מקיפה בעצמו כדי לקבל את תמונת מצבה במלואה ואף הוא לא עיין בגיליון הטיפול, עיון שהיה מאפשר לו לגלות על נקלה את הטעות הטרגית שגרמה להתדרדרות במצבה של הילדה". כמו כן "גילה אדישות למצבה ההולך ומחמיר" ואמר לסטז'רים "הכל בסדר, ההורים היסטריים".
מנהל היחידה האונקולוגית: "לא מצא לנכון לבדוק אותה בעצמו...הסתמך על בדיקת הרופא התורן והבכיר הכונן, לא גילה יוזמה, לא בדק ולא חקר לעומק את פשר ההתדרדרות ואף לא עיין בגיליון הטיפול, עיון שהיה מאפשר לו לגלות על נקלה את הטעות הטרגית שגרמה להתדרדרות במצבה של הילדה", ואמר להורים "מחר יהיה יותר טוב".
כל אנשי הצוות הרפואי כשלו בכך שלא הורו, בשום שלב, על ביצוע בדיקת רמת המגנזיום בדם, למרות תופעות של הרעלת מגנזיום.

תגובת הרופאים הנאשמים:

 

 

 

הרופא התורן: במהלך האירועים, האחיות לא מסרו לו מידע על גלגול עיניים ו/או אפאטיות, ובבדיקה הרפואית לא נמצא כל ממצא חריג. לא היתה כל סיבה לחשוב על הרעלת מגנזיום.
הרופא הבכיר: בבדיקתו היו המדדים החיוניים תקינים, ללא ממצא חריג. המצב התאים לילדה שמקבלת טיפול בציספלטינום. הורה שתהיה מחוברת למוניטור עד למחרת בבוקר על-מנת לעקוב אחר מצבה. כמו-כן, ביקש להודיע למנהל היחידה על מצבה של הילדה על-פי נוהל שקבע האחרון.

 

 

 

מנהל היחידה האונקולוגית: לאחר רישום תוכנית הטיפול בילדה (יומיים קודם לכן) , עבר על התכנית עם האחות האחראית על המחלקה ווידא שהכול ברור. גם כשהגיע בשעות הערב, עיין ביסודיות בתכנית הנוזלים והטיפול, ועבר עם האחות אחראית המשמרת על התוכנית. לא שאל את האחות כמה מגנזיום נתנה, כיוון "שהיו לה הוראות, שהיתה אמורה למלא אותן". כשהגיע למחלקה, הילדה ישנה ונראתה נינוחה. לא נמסר לו על אפאטיה, ובבדיקה, מצא מדדים תקינים. אי אפשר היה לזהות סימנים של הרעלת מגנזיום בשלב זה.

קביעת בית המשפט


בית המשפט זיכה את כל הנאשמים בהעדיפו את גרסת הרופאים.
האחות שנתנה את המינון השגוי והאחות השניה שעבדה באותה משמרת, העידו כל אחת עדויות סותרות, שהביאו את בית המשפט להעדיף את גרסת כל אחד מהרופאים.
הרופא התורן: בביקורו הראשון, לא ניכרו תופעות לוואי ותסמינים שהם ייחודיים להרעלת מגנזיום.
הרופא הבכיר: בשלב בדיקתו את הילדה, תופעות הלוואי לא חרגו מהתופעות האופייניות לטיפול בציספלטינום.
גילה מידת דאגה בכך שביקש שיתקשרו למנהל היחידה האונקולוגית שכן הוא המומחה לטיפול בילדים המקבלים טיפול אונקולוגי.
מנהל היחידה: מילא את חובתו ביחס למתן הוראות הטיפול בכך שהדריך את האחות האחראית על המחלקה, ביחס לתוכנית הטיפול.

 

 על-פי המידע שנמסר לו מפי האחות והרופא התורן ועל פי מראה עיניו, לא הופיעו אצל הילדה תופעות ותסמינים הייחודיים להיפרמגניזמיה ולפיכך הניח, כמומחה בנושא, באופן סביר, כי ההקאות, החולשה והרפיון הם תוצאה צפויה ושכיחה מטיפול בציספלטינום.

 

רצף הכשלים שהוביל לנזק המוחי

אחות אחראית
טעתה בחישוב מינון התרופה.
השכיבה את הילדה בחדר מרוחק מתחנת האחות כך שלא היה קשר עין עם המתרחש.
יחסה את צפצופי המכשיר לרגישות יתר שלו.
לא מסרה מידע מלא ומדויק לרופאים.

אחות שניה
השקיטה את המוניטור

רופא בכיר
הסתמך על בדיקתו של הרופא התורן. לא התייחס לתלונות ההורים וייחס להם היסטריה.

מנהל יחידת האונקולוגיה
הסתמך על בדיקת רופאים אחרים ולא העיר את הילדה לבדיקה.

המערכת
רופא תורן נאלץ לתמרן בין מחויבותו בחדר מיון לבין מטופלים במחלקה. במקרה זה, הרופא שהיה עסוק בחדר מיון, נאלץ להסתפק בדיווחי האחיות וההורים לגבי הסימפטומים, שבדיעבד נתגלו כחסרים, או להסתפק במתן הנחיות בטלפון.

כל הרופאים היו "שבויים" בתפיסה שתופעות הלוואי קשורות לטיפול הכימותרפי, חלקם הסתמכו על בדיקות של אחרים ואף לא אחד מהם העלה אפשרויות אחרות.
רצף הכשלים במהלך הטיפול בילדה גרם להתדרדרות במצבה עד לכדי נזק מוחי.

 

חזרה

כל הטפסים, הפרסומים, ההמלצות וההנחיות הכלולים באתר זה, הם בבחינת המלצה בלבד, הם אינם מיועדים לשמש תחליף לייעוץ רפואי, משפטי או אחר הנדרש בכל מקרה לגופו.